探究糖尿病在临床医学中的治疗方法-临床医学论文
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篇1：探究糖尿病在临床医学中的治疗方法-临床医学论文
探究糖尿病在临床医学中的治疗方法-临床医学论文
摘要：糖尿病是一种常见的代谢内分泌疾病，是由于人体内胰岛素缺乏或相对缺乏所致的一种慢性内分泌代谢性疾病，以糖代谢紊乱为突出表现，未治疗状态下高血糖为主要特征，并伴有蛋白质和脂肪代谢异常。近年来在糖尿病领域不但其患病率明显增加，而且糖尿病的临床面貌在变化，概念在变迁。本文对糖尿病及其防治进行一定的分析。
关键词：糖尿病高血糖;1型糖尿病;2型糖尿病
糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起的常见病，临床以高血糖为主要标志，常见症状有多饮、多尿，多食以及消瘦等，糖尿病可引起身体多系统的损害。引起胰岛素绝对或相对分泌不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起蛋白质，脂肪，水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，其中以高血糖为主要标志。
1、发病原因
1型糖尿病确切的病因及发病机制尚不十分清楚，其病因乃遗传和环境因素的共同参与，主要由于免疫介导的胰岛B细胞的选择性破坏所致。
1.1 遗传因素
1.1.1 家族史 Ⅰ型糖尿病有一定的家族聚集性，有研究报告双亲有糖尿病史，其子女1型糖尿病发病率为4%-11%;兄弟姐妹间Ⅰ型糖尿病的家族聚集的发病率为6%-11%;同卵双生子Ⅰ型糖尿病发生的一致性不到50%。
1.1.2 HLA与Ⅰ型糖尿病 人类白细胞抗原(HLA)基因位于第6对染色体短臂上，为一组密切连锁的基因群，HLA在许多自身免疫性疾病包括1型糖尿病的发生和发展中占有非常重要的地位
现已证实某些HIA与1型糖尿病的发生有强烈的.相关性，在一个有1型糖尿病的家族中，相同HLA抗原的兄弟姐妹发生糖尿病的机会为5%-10%，而非HLA相同的兄弟姐妹发生糖尿病的机会不到1%，上述发现可能解释HIA-DQ和HLA-DR位点的联合出现较单独出现表现对Ⅰ型糖尿病有更高的危险性。
1.2 环境因素 Ⅰ型糖尿病发生常与某些感染有关或感染后随之发生，常见的感染原有腮腺炎病毒，风疹病毒，巨细胞病毒，麻疹病毒，流感病毒，脑炎病毒，脊髓灰质炎病毒，柯萨奇病毒及Epstein-Barr病毒等。
1.3 遗传-环境因素相互作用 遗传和环境因素对某个体1型糖尿病发病的影响程度不一，有关环境因素如何启动胰岛B细胞的自身免疫反应过程仍不完全清楚，假说：一旦环境因素对B细胞的损害超过个体遗传决定的B细胞损害的耐受程度，此时便发生Ⅰ型糖尿病。
环境因素通过释放细胞因子如白介素-1(IL-1)或肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等特异或非特异性损害B细胞，遗传因素起到允许作用和决定B细胞最初损害自身免疫启动的易感性。
2型糖尿病的病因不是十分明确，现一般认为是具有强烈的遗传或为多基因遗传异质性疾病，环境因素有肥胖，活动量不足和老龄化等，其发病主要是由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，胰岛素抵抗一般先于胰岛素分泌障碍;或胰岛素分泌不足为主伴或不伴有胰岛素抵抗，虽2型糖尿病具有遗传异质性，但大多数伴2型糖尿病和空腹高血糖的患者特征性表现为胰岛素抵抗，胰岛素分泌障碍和肝脏葡萄糖产生增加。
2、糖尿病检查项目
尿糖 血糖 尿酮体(KET) 尿蛋白试验(PRO) 尿C肽 尿量 尿素 胰岛素
2.1 尿
2.1.1 尿糖 正常人从肾小管滤出的葡萄糖几乎被肾小管完全吸收，每天仅从尿中排出微量葡萄糖(32-90mg)，一般葡萄糖定性试验不能检出，糖尿通常指每天尿中排出葡萄糖>150mg，正常人血糖超过8.9-10mmol/L(160-180mg/dl)时即可查出尿糖，这一血糖水平称为肾糖阈值，老年人及患肾脏疾病者，肾糖阈升高，血糖超过10mmol/L，甚至13.9-16.7mmol/L时可以无糖尿;一般仅用作糖尿病控制情况的监测和提示可能为糖尿病而需进一步检查的指标，尿糖的影响因素除考虑肾糖阈及某些还原物质的干扰外，还常受尿量多少及膀胱的排空情况等影响。
2.1.2 尿酮 尿酮体测定提供了胰岛素缺乏的指标，警告糖尿病患者即将或可能已存在酮症酸中毒，提示需进一步行血酮体测定和血气分析，尿酮体的测定采用硝酸钠与乙酰乙酸反应，形成了一种紫色物质，提示尿酮体阳性，但以硝普钠为基础的反应不能测出在酮体(丙酮，乙酰乙酸和β-羟丁酸)中在数量上占主要部分的β-羟丁酸，有报道使用含巯基的药物如卡托普利时，可产生假阳性;而如尿标本长时间暴露于空气中，则可产生假阴性。
糖尿病患者，尤其是1型糖尿病患者，在合并其他急性疾病或严重应激状态时，以及妊娠期间，或有不明原因的消化道症状如腹痛，恶心，呕吐等时，应进行尿酮体检查。
2.1.3 镜下血尿及其他偶见於伴高血压，肾小球硬化症，肾小动脉硬化症，肾盂肾炎，肾乳头炎伴坏死或心力衰竭等病例中，有大量白细胞者常提示有尿路感染或肾盂肾炎，往往比非糖尿病者为多见，有肾乳头坏死者有时可排出肾乳头坏死组织，为诊断该病的有力佐证。
2.2 血无并发症者血常规大多正常，但有下列生化改变：
2.2.1 血糖本病Ⅱ型中轻度病例空腹血糖可正常，餐后常超过200mg/dl(11.1mmol/L)，重症及Ⅰ型病例则显著增高，常在200-400mg/dl(11.1-22.0mmol/L)范围内，有时可高达600mg/dl(33.0mmol/L)以上，我院1例达1200mg/dl(66.0mmol/L);但此类病者常伴高渗昏迷及糖尿病酮症而失水严重经治疗后可迅速下降。
2.2.2 血脂未经妥善控制者或未治患者常伴以高脂血症和高脂蛋白血症，尤以Ⅱ型肥胖病人为多，但有时消瘦的病人亦可发生，血浆可呈乳白色混浊液，其中脂肪成分均增高，特别是甘油三酯，胆固醇及游离脂肪酸，有时有乳白色奶油盖，其最上层为乳糜微粒，大都属高脂蛋白血症第Ⅴ型，甘油三酯可自正常浓度上升4-6倍，游离脂肪酸自正常浓度上升2倍余，总胆固醇，磷脂，低密度脂蛋白(LDL)均明显增高，尤其是有动脉硬化性心血管病及肾脏病变的糖尿病者，脂质上升更明显，而单纯性糖尿病者则升高较少，游离脂肪酸上升更提示脂肪分解加速，反映糖尿病控制较差，与血糖升高有密切关系，较甘油三酯升高更敏感，高密度脂蛋白(HDL2Ch)尤其是亚型2降低，Apo.A1，A2亦降低。
2.2.3 血酮，电解质，酸碱度，CO2结合力与非蛋白氮(尿素氮)等变化将在酮症酸中毒，高渗昏迷，乳酸性酸中毒和肾脏病变等有关节段中叙述。
糖尿病的治疗方法：
糖尿病西医治疗方法：糖尿病治疗的主要目的包括：纠正代谢紊乱，消除症状，保障(儿童患者)正常生长发育，维护良好的学习、生活和工作的能力;预防各种急性或慢性并发症和伴随症的发生，延长寿命，降低病残率和病死率。在获得上述目的的同时，不应过多限制患者的生活质量。
糖尿病治疗的原则为：持之以恒、综合管理。
糖尿病的治疗不仅包括高血糖的控制，尚需同时针对一些合并症(如高血压、脂质代谢紊乱等)和各种并发症等采取综合治疗。
糖尿病高血糖的治疗一般包括合理运用糖尿病教育、饮食治疗、运动疗法、药物治疗及自我监测等多种手段，尽可能使糖代谢控制正常或接近正常。血糖控制良好：空腹血糖<6.0mmol/L，餐后2h血糖<8.0mmoL/L，HbA1c<7.0%或6.5%;血糖控制较好：空腹血糖6-8mmol/L，餐后2h血糖8-10mmol/L，HbA1c<9.0%;超过上述值为血糖控制差。
3、结 语
糖尿病目前还是一种终生性疾病，尚无根治办法。因此应积极行动起来，规范自己的生活规律和饮食习惯，是最重要的也是最牢固的一条防线。如果你已经是一个糖尿病的患者，不必悲观只要长期有效控制，是可以防止和延缓糖尿病慢性合并症的发生或发展的。当然，如果进入了慢性并发症期，那就需要百倍警惕，延缓慢性并发症的恶化。
参考文献：
[1] 余咏文，张强英.血、尿β2-微球蛋白在糖尿病肾病诊断中的临床意义[J].实用儿科临床杂志，，l8(12)：958-959.
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[3] 吕进，李菁菁.尿白蛋白和β2微球蛋白的联合测定在糖尿病肾病早期的诊断价值[J].锦州医学院学报，，23(1)：24-25.
篇2：临床医学中的药物警戒-临床医学论文
临床医学中的药物警戒-临床医学论文
摘要：药物警戒已越来越引起国际社会的重视。在目前药物使用不规范现象严重、临床合理用药水平较低的状况下，在临床开展药物警戒工作，对提高临床用药水平、保障公众的用药安全有着十分重要的作用。本文从药物警戒的概念和目的出发，总结了在临床医学中开展药物警戒的主要方法，阐述了药物警戒在临床医学中的主要作用。
关键词：药物警戒;药物不良反应;合理用药;临床医学
药物警戒(pbarmacovigilance)是药物流行病学的分支学科，它已被描述为一门对有效临床实践和公众健康有关键作用的科学。近年来，随着医药科技的快速发展，大量的“新药”品种不断涌现，不仅使整个医药市场混乱，而且给临床医师增加了药物选择难度。在传统的治疗模式中，药物治疗决策的任务几乎完全由医生来承担。然而，研究显示，医生在治疗决策中经常会出现错误。尽管相当部分的错误并没有造成损害或及时地被阻截，仍有一部分错误最终造成药物不良事件，给病人、医院及社会带来巨大的损害、损失和影响。国外研究表明，临床开展药物警戒能够减少药物不良事件(ADEs)的发生。因此，在药品使用终端一临床开展药物警戒显得尤为重要，它在科学合理的用药、防范药物不良事件的发生、降低药品费用等方面有着重要作用。
1 、药物警戒的概念与目的
随着全球药害的日益严重，使得药物警戒受到WHO的关注而在全球迅速推广。药物警戒(Pharmacovigilance PVG)的概念最早是由法国科学家提出的(1974年)。，世界卫生组织(WHO)在其出版的《药物警戒的重要性：药品安全性监测》一书中明确将药物警戒(Pharmacovigilance)描述为：“药物警戒是发现、评价、认识和预防药品不良作用或其他任何与药物相关问题的科学和活动。”
“药物警戒”对于大多数人还比较生疏，常被理解为监测药物的安全性及提供药物的安全信息。但随着药物警戒的概念已扩展，它不仅包括药品不良反应的监测，还包括着对上市后药品的再评价和药品不良反应的预警。因此，药物警戒的目的是：
①提高医疗质量及与药品应用相关的安全性;
②提高公众的健康及与药品应用相关的安全性;
③有利于与药品的收益、危害、效果及风险的评估，鼓励新药安全、合理和更有效地使用;
④促进对药物警戒的理解、教育和临床培训以及与公众的有效交流。药物警戒的最终目的是帮助制定决策。
2 、临床开展药物警戒的方法
2.1 信息收集与记录 临床药物警戒信息主要来源于院内、院外两个方面。院外药物警戒信息一是来源于国内外其他医务工作者、其他专业人员或消费者志愿地向国家或地区的药物警戒中心、国家管理机构或制药企业报告的药物不良事件或反应的综合信息，即志愿报告(Spontaneous reports);二是专业刊物发表的病例报道;三是来源于制药企业提交的安全性资料。院内药物警戒信息主要通过3个渠道来获得：
(1)在医生查房时听取ADEs的信息，其判断有些直接来源于医生，有些则为药师的独自发现;
(2)查房后翻阅，研究病史也可以发现一些问题和信息;
(3)查阅医生交班记录也可以发现少量信息。
2.2 检验方法与判别 药物警戒信号的检验主要使用四类研究方法，一是传统的流行病学方法(如病例对照研究)，即通过比照来自人群的数据说明问题;二是临床前药理学和毒理学的再验证。三是Meta分析(Meta-analysis)等方法;四是随着计算机技术的发展和大型数据库的建立，记录链接(record linkage)技术的广泛应用，使检验方法更加迅速和多样化。在药物不良事件的评价中，传统的流行病学方法起着关键性的作用。药物流行病学(pharmacoepidemidogy)是用流行病学的基本原理、方法来研究药物在人群中的应用及其效应的一门学科。这门学科主要基于观察性数据而非实验性数据，研究者对治疗不加“控制”，而仅是观察与评价正在进行中的医疗的转归。研究中常遇到的问题是如何处理数据的偏倚和混杂。主要研究方法有：横断面研究(Cross-sectionalstudy)、病例对照研究(Case-control study)以及队列研究(Cohort study)(包括回顾性的与前瞻性的)等。有时在新药临床试验中发现了药物风险问题，需要进一步研究评价其不良反应的作用机理。如有时可能要深入进行药动学和药效学研究，测定是否某一剂量用法会使患者发生不良事件的风险增大。有时为了研究哪类患者更易发生不良反应，可能要测试患者基因。而有时根据药理学性质及预期的l临床应用，也可能需要进行调查可能的药物相互作用和药物～食物相互作用，以及进行群体药动学的研究及对患者和一般志愿者的药物浓度监测。
面对大量的医学信息，Meta分析(Meta-analysis)作为一种资料再分析的方法已成为药物警戒信号检验的一个有用工具。Meta分析通过对一系列的独立研究结果进行合并分析，产生综合效应大小的定量估计以及效应估计的同质性检验结果。随着计算机科学技术的快速发展，数据库挖掘技术得到了越来越广泛的应用。许多大型医药卫生数据库逐步建立，利用这些数据库所包含的巨大数据资源进行数据库挖掘，即应用传统的流行病学和统计学知识，描述和分析在一定时间内，用药人群中可疑药物使用和效应的分布(不良反应发生)情况，进而探索两者之间可能存在的关联。目前较为常用的是处方监测软件系统(prescription automatic screening sys-tem，PASS)，进行数据处理及分析。
3、临床药物警戒的作用
3.1 药物警戒能够促进临床合理科学用药 推动合理用药，减少药源性危害，已成为政府和社会关注的一个重要问题。临床实践中，造成对患者的药源性损害的因素十分复杂。既有已知的可预期的药物不良反应，亦有临床用药错误、药品质量缺陷、不合理的合并用药以及药物用于特殊人群产生的非预期不良反应，甚至还有假药、劣药造成的临床伤害。其中药物已知的可预期的不良反应(如与剂量有相关的ADR)、用药错误、药品质量问题所致损害等，均属临床可预防的药物不良事件(preventable adverse events)。据统计，世界上30%的患者死亡与不合理用药有关。药物警戒积极参与到临床药疗医嘱的`即时性监测，对处方、医嘱中可能存在的药物相互作用、药物过敏史、药物剂量和注射液的体外配伍等方面潜在不合理用药情况进行监测，并将信息提供给医生或药师，及时对临床上存在的传统的不合理用药观念和用药现象进行纠正，改进药品的使用，提高合理用药水平，为药品的安全使用提供实时警戒，能够减少可防范的药物不良事件的发生率。
3.2 药物警戒能够及时发现和处理药品不良反应 药品不良反应(ADR)是指合格药品在正常的用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的反应。药物警戒在药品不良反应报告监测体系基础上建立和发展起来，其首要目标是发现、评价、理解和预防药品不良反应。药物警戒通过对药品使用中出现的不良事件进行收集和分析，检出和确认不良反应，并通过相关措施防范不良反应的重复发生。药物警戒是药品不良反应报告监测理论和实践的发展和深化。临床是药品使用最集中的地方，同时也是药品不良反应发生率最高的地方。这是由于在临床上应用的药物，由于受医学科学发展的限制，绝大多数在具有治病功能的同时还存在着或多或少、或严重或轻微的不良反应。同时，很多疾病的临床治疗需要使用合并用药和辅助性支持治疗，造成因药物治疗或合并用药而引起的ADR很难避免。因此，在临床开展药物警戒不仅可以及时发现临床病人出现的药品不良反应，而且对医嘱中潜在的ADR进行处理，帮助临床医生，及时修正“问题医嘱”，并作出有效的防范措施，如更换品种、调整剂量、调整给药方案或进行特殊提示(如对于药物配伍或联合用药可能引起的ADR，提示对病人进行特殊检查，或密切观察临床指征)等等，有效地减少药品不良反应的发生率，为患者提供安全有效的治疗。
4 、小结
在目前，临床药物使用不规范现象严重、合理用药水平较低的状况下，加强药物警戒的检测有着十分重要的意义。在开展药物警戒过程中，药物警戒信号的搜集主要包括两大方面，即院内药物警戒信号和院外药物警戒信号;药物警戒信号的检验方法主要包括传统的流行病学方法、临床前药理学和毒理学的再验证、Meta分析以及计算机分析等。药物警戒在临床医学上的应用不仅能够促进临床合理科学用药，而且能够及时发现和处理药品不良反应，在帮助医生科学合理的用药、防范药物不良事件的发生、降低药品费用等方面起到了重要作用。
篇3：基层医院中药学在临床治疗中的应用探讨论文
基层医院中药学在临床治疗中的应用探讨论文
目的：分析中药学在临床治疗中的应用，并提高中药临床治疗水平。方法 选取6月～6月来我院中医科就诊的患者32例作为研究对象，根据患者自身情况选用适合患者的中药，判断疗效，治疗时间，患者满意度。结果：经过一段时间的治疗后，患者疗效显著，时间较短，满意度高。结论：根据患者自身的情况采用恰当的药物应用于患者疾病的治疗，可以显著缓解患者的症状，改善患者的预后具有一定的临床意义。
我国现在大力发展中医药行业。循证医学是指能够慎重准确合理应用现在可获得的最好的临床研究，并根据医者自身的经验以及患者的需求，选择正确的诊疗手段。临床中药学根据药物的特性与患者的症状，选择适合于患者的药物，降低药物的毒副反应，或者根据毒副反应来判断患者是否适合使用此药。从医可以增加治疗的针对性，提高疗效，避免药物的不良反应，减少因为药源性的疾病，减少药物的浪费。减轻患者及家属的负担，提高生命质量。本文选取来我院中医科就诊的患者32例作为研究对象，做出诊疗并得出结论。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取206月～206月来我院中医科就诊的患者32例作为研究对象，男19例，女13例。年龄19～82岁，平均年龄66.3岁。其中，呼吸科患者12例，消化科患者11例，其他患者9例。患者自身情况中的年龄，受教育程度，疾病分类对比，差异无统计学意义(p>0.05)
1.2 方法
①分析研究中成药的成分，根据成分药物判断处方是否合理，进行讨论。②精细整理最新的重要资料，判断药的剂型，疗效，安全性。③如果药物有不良反应立刻上报。④根据患者的症状使用适合其身体状况的中药，可以适当避免服用某些药物。⑤可以中西药结合使用。
1.3 判定方法
①观察患者症状是否缓解，是否有并发症的发生，将疗效评价为有效或者无效。②观察患者治疗疾病的时间，超过半年治疗无效者为治疗时间过长。③让患者家属就疗效，治疗时间，患者情况等进行打分，分为满意不满意。
1.4 统计学方法
使用统计学的软件spss19.0对所选取的数据还有结果进行统分析;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
治疗后，大部分患者的身体状况得到恢复，其中，21例患者疗效显著，有27例患者经过较短时间的治疗就得到了恢复。其中有28例家属对于治疗结果较为满意。见表1。
3 讨 论
随着社会的发展，人们生活水平的提高，如何选用正确的治疗方法提高患者的治疗效果，改善预后，提高生命质量就成为我们研究的课题。随着我国对中医治病方面越来越重视，如何科学使用中药就显得很重要。本文就32例来我院中医科就诊的患者进行诊疗[1]，并得出如下结论。临床中药实践方面存在以下问题，首先同种药物的多开，容易导致体内血药浓度过高，一方面影响患者的治疗，另一方面浪费了医疗资源。其次，中医科患者无法很好地辨证论治，由于有些医生知识不够扎实，无法辩清患者的症状[2]，也无法选用适合患者的药物从而延误了病情。第三，医生有时无法很好的知道药性，滥用或者过量使用某些药物可以导致患者中毒，严重时可以导致患者器官衰竭甚至导致死亡。第四，药物配伍方面不太理想，有些中药药性相克，不能配伍。中药西药联合使用更是更应该慎重，以免因为配无不当，增加药物的毒性[3]。最后在选用药物的剂型以及使用药物的方法方面也应该慎重。通过以上几点，我们可以做到几点，在平时的`学习过程中要记牢药物的处方，分析处方中药物的配伍，如果有不对的地方要及时更改每月要注意总结。认真整理并牢记最新的中药资料，包括药物的剂型，药物的使用，药物的有效性安全性。对不良反应进行监测，如果有药剂有不良反应的记录或者出现重大事故应该上报。悉心辨别患者的症状，根据患者的症状选用适合患者使用的药物。选用药剂时候要注意选择合适患者的剂型。在平时生活中，让患者注意避免使用某些食物，防止和药物产生反应。通过做到以上几点可以发现，中药在某些方面可以有显著的治疗效果，大大缩短了治疗的时间，提高了患者的满意度。我们作为医务工作者，首先要提高自己的知识素养，善于学习，保证医疗知识的的准确运用。其次我们应该尽力解决患者的实际困难，提高患者的躯体，生命质量。采用合适患者的治疗手段，不仅可以改善预后，还可以改善医患关系，增加患者的依从性，减少患者的就医时间，提高患者的生命质量，减轻患者家庭的负担社会的负担。综上所述，我国现在大力发展中医药行业，但是由于从业人员较少知识不够系统所以我们应该对临床方面多加以努力。现在讲求询证医学，即根据患者自身的状况选用适合于患者的方法进行医治。中医药方面应该根据患者的症状选用适合的药物，适合的方剂，适合的剂型，适合的煎药方法，从而达到最佳的疗效，避免药物副作用对患者产生不良影响。只是研究样本还是过于少，今后我们仍将系统的对辨证论治，如何根据患者的自身情况使用药物的方面做出研究，得到疗效的最佳化。总之，中医药应用于临床有一定的治疗意义。
篇4：临床护理路径在肝癌介入治疗中的实践论文
临床护理路径在肝癌介入治疗中的实践论文
作为一种常见的恶性肿瘤，肝癌的发病率较高，且病情严重，对患者的身体健康造成了极大威胁。目前介入治疗与手术治疗是治疗肝癌的主要手段，大部分患者在确诊时癌症已发展至中晚期，难以通过手术方式治愈，这种情况下要实施介入治疗。对介入治疗患者实施精心的护理干预，能够提高其治疗效果与依从性。笔者研究了临床护理路径的应用方法及价值，报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取 年4 月～ 年4 月之间于我院行介入治疗的肝癌患者100 例，其中男性68 例，女性32 例;年龄41 ～ 68 岁，平均(50.2±3.1)岁。所有患者均与临床诊断标准相符合，且经病理检查确诊，了解自身病情，无语言或认知障碍，以及严重脏器功能障碍。将其随机分为对照组与观察组，每组各50 例，年龄、性别、合并症等一般资料在两组间的比较无显著差异，P>0.05，不具有统计学意义，可以进行对比。
1.2 护理方法
准备工作：教育培训参与研究的护士和医生等相关人员，系统讲解临床护理路径的概念及特点，提高其知识掌握度，培养沟通能力;将应用临床护理路径的目的、作用与具体过程介绍给患者与其家属;制定临床护理路径表，指标是时间，在表格中加入入院宣教、健康教育、活动、护理、用药、化验、检查等内容，依照计划表开展工作;明确相关护理人员的护理职责。实施临床护理路径的具体措施：向患者说明住院制度、病房环境与相关的注意事项;检查并记录患者的血压、脉搏、体温等生命指标;主动与患者沟通交流，引导其说出内心主诉，给予鼓励和安慰，尽量满足其合理要求，引导其正确看待疾病，乐观面对生活，有信心战胜疾病;进行超声、血常规、血肌酐、尿素氮和肝肾功能检查;注意患者的症状表现，训练其床上大小便等生活技能;嘱咐患者手术前1 天禁食，以免引起并发症;术后细心护理患者，以免介入治疗引起出血，及时处理血栓等问题;介入治疗期间容易出现呕吐、恶心、肠胃道反应等并发症，采取有效的护理措施，减少并发症或尽可能恶搞降低其影响;⑨对出院患者给予出院指导，说明相关的注意事项。
1.3 评价指标
记录两组患者的住院时间;采用自制问卷调查患者治疗后的生活质量，共包括物质生活、社会功能、心理状态和身体功能四大部分，满分100 分，分数越高说明生活质量越好;用自制量表评定患者的护理满意度，满分100 分，80 分及以上表示满意，低于80 分为不满意;观察患者治疗期间发生不良反应的情况。
1.4 统计学处理
采用统计学软件SPSS 18.0 分析和处理相关数据，用t 检验计量数据的组间比较，用X2 检验计数数据的组间比较。如果P<0.05，表示组间差异显著，具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的住院时间、生活质量及满意度对比经过治疗与护理，观察组的住院时间比对照组短，生活质量评分比对照组高，护理满意度为96%，比对照组(72%)高，差异显著，P<0.05，具有统计学意义。
2.2 两组患者的`不良反应情况对比治疗期间，对照组患者发生出血2 例，尿潴留2 例，疼痛4 例，恶心4 例，失眠4 例，不良反应发生率为32%;观察组患者发生疼痛1 例，恶心1 例，失眠1 例，不良反应发生率为6%，低于对照组，差异显著，P<0.05，具有统计学意义。
3 讨论
肝癌是一种常见且多发疾病，尽早采取治疗措施，可以使病情得到有效控制，避免癌细胞扩散，提高患者的生存率。由于肝癌的初发症状并不明显，许多患者在中期或晚期时才确诊，通常已不能手术，要进行介入治疗。在此过程中，配合实施精心的护理干预能够使患者的治疗效果提高，有助于维持病情稳定，减少并发症的发生。目前临床中比较常用的护理模式之一就是临床护理路径，临床医生要将患者作为中心，有针对性地制定个性化护理方案，主动与患者联系，明确护理流程，对介入治疗的实施起到辅助作用。说明在肝癌患者的介入治疗中应用临床护理路径，能够预防和减少并发症，缩短住院时间，提高护理质量与护理满意度，改善患者的生活质量，是一种有效的护理模式。
篇5：临床小讲课方法在胸心外科教学中应用的探讨
临床小讲课方法在胸心外科教学中应用的探讨
胸心外科临床实习带教时间短,任务重.现利用课余时间采用小讲课的方法进行临床教学,针对不同层次临床实习学员制作内容丰富的'多媒体课件,教师与学员充分互动,调动学员的学习热情.
作 者：薛磊 徐志飞 赵学维 钟镭 王来根 季华萍 作者单位：第二军医大学长征医院,上海,03 刊 名：卫生职业教育 英文刊名：HEALTH VOCATIONAL EDUCATION 年，卷(期)： 27(12) 分类号：G424.1 关键词：胸心外科 临床实习 小讲课方法篇6：临床案例讨论课在康复治疗技术专业基础医学教学中的应用与探讨论
临床案例讨论课在康复治疗技术专业基础医学教学中的应用与探讨论
课题组根据专业需要对康复治疗技术专业基础医学教学内容进行重新优化整合，增加了与运动和神经相关的学时，缩减了相当多的如生物化学、微生物免疫等课程的学时，使改革后的内容更加合理、科学，针对性增强。当然，基础医学知识点也相对更为集中，但其连贯性有所减弱。由于专科学生的自学能力不足，自控力较弱，相当一部分学生认为只要会操作就能上岗，过于重视专业课和实操课而轻视基础课，导致学生对理论知识的理解难度增加。鉴于此，课题组计划开展案例讨论课，用临床真实案例帮助学生巩固记忆，串联所学基础知识，并给学生一个查缺补漏的机会。该案例讨论课是被列于人体解剖学等基础课程之外的独立课堂，遵循教学内容与职业标准紧密衔接的原则，采用临床真实案例，学生提前进入病房，参与科室会议室模拟专家会诊，以案例答辩形式进行最终考核。该课堂在2012 级、2013 级、2014 级学生中分别试行，参与学生均表示讨论课使他们发现自己存在某方面的不足，提高了基础知识的内化吸收速度和程度，锻炼了他们综合分析和举一反三的能力，同时加强了团队协作能力并开拓了眼界。
一、案例讨论课的特色
( 一) 激发学生的求知欲
基础医学知识较枯燥并且抽象，该学习阶段开展临床案例讨论课容易引起学生的注意力和调动学生的积极性。生动的案例和实景查房给学生强烈的视觉冲击，条件允许时，学生对患者可以进行简单的问诊和康复评估，使其有机会接触常见的医患关系，培养其作为未来治疗师( 士) 的同情心和自信心。
( 二) 提高学生总结分析的能力
临床真实案例帮助学生巩固知识的记忆、串联所学的基础知识，给学生一个查漏补缺的机会。如在帮助一位强直性脊柱炎的患者康复的案例中，学生或许能够将之前所学的脊柱的结构、关节的运动、炎症的表现等相关知识点顺利地整理起来，然而关于纤维化和骨化、异常免疫应答这些相关知识点，学生可能已经淡忘或根本没印象，导致学生对该病的产生原因揣摩不透而影响康复治疗。因此，案例讨论课在学生明白其应该注意哪些知识的掌握方面产生了很大作用。
( 三) 提升学生知识迁移能力
学生在临床前期通常不具备扎实的医学基础和归纳问题的能力，讨论时容易反复纠结于一些表象而偏离讨论的主题。如果在讨论课前制定了明确的学习目标和讨论要点，课上由教师引导学生围绕核心知识点进行讨论，完成任务单。那么通过一次课堂讨论学生可以接触十多个相似病例，逐渐达到触类旁通，讨论课也同时训练了学生提炼问题和归纳核心信息的自我学习能力。同时也有助于教师业务水平的提高。案例讨论课对教师有极高的要求，他们必须认真设计、管理案例学习资源，并以恰当的方式提供给学习者，必须能够高度把握教学内容，针对学生的疑惑，具备准确、到位地解析和归纳的能力。
( 四) 提高教学效率和质量
教师的有效引导和适当的评估能提高讨论课的效率和质量。承担讨论课的教师必须具有“双师”( 教师和医师或康复技师) 资格，教龄在5 年以上。他们教学经验丰富，拥有较全面的医学基础知识和康复知识。
( 五) 提高考核效率
讨论课的考核评估与传统的笔试不同，除了课上得分和平时任务单的得分之外，采取研究生答辩方式，现场抽签分析典型案例，回答考官提出的相关问题。这样的评价效果更加客观新颖，学生3 人一组参加最后答辩，在提高考核效率的同时也激励了组员之间的团队协作精神。
( 六) 促进课程的整合和优化
案例更新及时。康复治疗技术不断在发展，人们的康复理念在发生变化，康复设备也在逐年更新。因此，对临床案例的收集整理也是年年更新，紧扣专业特色。更新案例可对我校的课程体系改革和教学内容整合和优化提供及时的反馈性信息，推进深一步的改进。
二、案例讨论课内容的设计
案例讨论课是一门独立于“康复治疗技术专业基础课程”之外的课程，与基础课程基本同步开设，学生有机会接触患者，参与讨论相关案例，因此属于实践课的范畴。讨论课案例的选择尽量保证其全面性、典型性及真实性，同时考虑现阶段学生的知识结构和接受能力，以康复科、疼痛科、骨伤科案例为主，全科案例、心理咨询室案例为辅。所选案例既能充分调动学生的学习兴趣，又能贯穿基础理论知识的重点与难点。基础医学各教研室根据课程标准共同进行筛选、整理、加工出主题案例，同时注意体现整个治疗过程的细节。每个主题案例的提示问题基本囊括讨论要点，数量为5 的倍数，设计紧扣核心知识点，富于启发性和实用性。如右侧股骨开放性骨折导致的外伤休克术后康复案例，解剖学可以问股骨的结构、血管神经走向，组织学可以问骨痂的形成特点，生理学可以问微循环的特征，微生物学可以问感染容易由哪种病原菌引起，病理生理学问休克的特点，影像学可以问下肢X 线、血管造影检查结果等。也可以出现跨学科的、有一定难度的问题，但不要太多以避免打击学生的积极性。整理好的病例统一收入校本教材“案例讨论课”中作为主题案例，每年更新一次。学生的每次讨论课设置1 - 2 份主题案例，另外的随机案例视病房当时情况而定。
三、案例讨论课的实施
( 一) 开设时间
基础医学课程一般在第一学年开设，案例讨论课的开课时间为第一学年下半学期，持续到基础医学课程全部结束或延长至专业课开课，随意性较大。这样做的目的一方面为了保证学生有一定的知识积累，另一方面能及时巩固所学内容，减少遗忘，同时在基础课与专业课之间起到良好的衔接作用。讨论课随意性较大，同时也要考虑到学生数量、师资设备的分配等问题。
( 二) 开设地点
案例讨论课开设地点由教室转移到我校附属医院病房、康复训练大厅或作业治疗室等地方，会议室至少能够容纳30 人，设有书写板和多媒体系统。学生在每次上课前20 分钟随主治医师或康复治疗师查房，查房目标明确，只针对本次讨论课的主题进行。学生查房时认真听，注意记录，在患者允许条件下可以进行简单的动手操作。此举使学生有了当治疗师的感觉，由意境转化成角色，产生了巨大的教育感染力。查房后在会议室集合，分组讨论，最后教师总结讨论结果并下发任务单。
( 三) 组织形式
案例讨论课没有固定的学时，只要将“案例讨论课”中的主题案例讨论完即可。每堂课时间为45 分钟。每个讨论组固定学生30 人，教师1 人，5人为一固定小组。讨论课不计考勤但不允许迟到和早退。每次讨论课由教师制定明确的学习目标，在课前一周将主题案例及提示问题共同发至讨论组群邮箱，学生自行下载并熟悉案例。要求学生对患者的症状、损伤程度、发展过程及康复方向进行推理判断，写出发言提纲。可以查阅相关教材和资料，组内成员也可以相互交流或请教专家学者。前半节课每小组代表对提示问题进行抽签发言，其余组员自由补充。由带教教师对该组成员的问题回答情况进行打分，其他小组的同学如对发言的结果提出质疑，并就自己的讨论结果提出看法，教师可根据其回答情况对该组适当加分。该激励措施往往使学生的讨论课气氛活跃，各持己见，甚至达到针锋相对的局面，此时，教师只需控制课堂秩序，不必详细解释原因。后半节课主要讨论查房时见到的随机案例，同时就之前未达成一致结论的问题进行深入讨论，指导教师适时参与其中，帮助学生理清思路，巩固所学知识。最后教师进行总结并下发任务单，总结的关键在于对主题案例的总体理解与把握。任务单是每位参与讨论的学生课后提交的一份有关讨论结果的`综合报告( 针对每个主题案例的发病机制) 。案例讨论课的成绩计入平时成绩中，最终整合入每位学生的期末总评成绩。
( 四) 考核方式
案例讨论课的成绩组成包括: 课堂回答问题得分，任务单得分和案例答辩得分。该课程的目的在于帮助学生进一步掌握所学基础知识的同时拓展其知识面，因此，考核的重点在平时，每次课的回答问题情况占总成绩的50%，任务单的书写情况占30%，最后的答辩得分占20%。今后计划将案例讨论课的成绩列入实习分配的参考范围中，优先考虑安排表现突出的学生进入三级甲等医疗机构实习。
四、案例讨论课的效果评价
首届案例讨论课在2012 级康复专业学生中开展，针对其课堂效果，组织了三次专家座谈会，大部分教师或治疗师对这种案例讨论课持满意态度，也提出了一些不足之处。比如: 不计考勤减少了对学生的约束力，课前查房有时会因为病患原因而拖延时间，学生底子薄弱对于一些有难度的提示问题往往避而不答，等等，但这些缺陷是可以弥补和逐步改进的。同时在开设案例讨论课的学生中展开问卷调查， 97. 1%的学生对讨论课非常满意，100%的学生认为其生动有趣，明显调动了学习的积极性，83. 5%的学生认为讨论课提高了自己总结、归纳知识点的能力，同时自学能力大幅度提高，62. 9% 的学生赞同讨论课增强了其团队协作意识， 49. 8%的学生认为讨论课可以提高自己的创新能力，92. 6%的学生认为此类课堂有设置指导教师的必要，除了2. 4%的学生认为没有开设讨论课的必要，其余学生均表示希望增加讨论课的学时。
五、展望
案例讨论课在我校开课次数不多，与传统的课堂讲授不同，与“教学做”一体化课堂也不同。整个课堂的掌控基本以学生为主，他们的思维转换控制着课堂的进展，同时学生课下也做了不少功课:查资料、推理、分析、探讨交流等。可以说，案例讨论课完全是属于学生自己的课堂，让他们有充分的发挥空间。近年来，翻转课堂和慕课成为全球教育界关注的热点，翻转课堂是指学生先通过互联网学习丰富的在线课程，查阅资料，在网络上与教师和其他学生讨论完成自主学习，然后在课上专注于主动的基于项目的学习，共同研究解决专业问题，从而获得更深层次的理解。慕课指大规模开放的在线课程，其特点是强调互动与反馈和建立在线学习社区。我校的案例讨论课属于混合性学习，在含义上与翻转课堂有所重叠，都是为了让学习更加灵活、主动，让学生的参与度更强。为了提高学生的学习积极性和学习效率，我校已经开始将翻转课堂与案例教学相结合，在现有“教学做”一体化教学模式的基础上继续研究更高效、实用的教学方法，以培养出高质量的应用型人才。
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