屋顶起火事故调查报告
“烟笼寒水”通过精心收集,向本站投稿了19篇屋顶起火事故调查报告,今天小编在这给大家整理后的屋顶起火事故调查报告,我们一起来看看吧!
篇1:屋顶起火事故调查报告
1995车5月18日下午3点左右,江阴市云亭镇松桥村所属的“江阴市松桥化工厂”在生产对硝基苯甲酸过程中发生爆燃火灾事故,当场烧死2人,重伤5人,至19日上午又有2名伤员因抢救无效死亡,该厂320平方米生产车间厂房屋顶和280平方米的玻璃钢棚以及部分设备、原料等被烧毁,直接经济损失为10.6万元。
事故发生后,无锡市政府常务副市长吴新雄、江阴市政府副市长李立行立即赶赴现场,对伤员抢救、事故调查处理和善后工作进行了部署。5月19日下午无锡市政府和江阴市政府分别召开无锡市安全生产委员会扩大会议和江阴市事故现场会,通报了“5.18”事故,对当前安全生产工作及乡镇化工企业安全生产整治工作作出了具体的布置。受省政府季允石副省长的委托,省劳动局副局长陈凤鸣、劳动保护处张健行、朱家华两位副处长赶赴现场指导调查处理工作。同时还邀请南京化工大学崔克清、陈鸣德两位教授协助事故调查组对事故原因进行技术分析鉴定。受省有关部门委托,无锡市、江阴市政府决定成立由江阴市副市长李立行、无锡市劳动局副局长蔡廷通为正副组长、两市劳动、经委、公安、工会、检察、化工、乡镇等部门参如的联合事故调查组对事故开展调查。
一、企业概况及事故发生经过
江阴市松桥化工厂前身为江阴市云亭拉绒厂。1992年10月10日经江阴市经委批准更名为江阴市松桥化工厂,主营甲硫醇钠,兼营织布、拉绒,并于同年11月21日工商部门办理企业法人申请变更登记注册。1994年2月,该厂甲硫醇钠停产,同年5月份开始改造,转产对销基苯甲酸,并于1994年11月至95年1月期间生产对硝基苯甲酸。1995年2月21日,该厂与北京世桥新技术发展公司签订了租赁经营合同,明确自1995年3月1日起至2月28日由北京世桥新技术发展公司租赁经营江阴市松桥化工厂。95年3月北京世桥新技术发展公司派出总经理颜冬全面负责松桥化工厂的生产、经营、管理、并对生产工艺作了部分改,重新招用操作工人,95年4月下旬开始投产。5月15日起正式投产。事故发生前,全厂职工32名,其中生产车间操作工人均为95年4月后新进厂的外来劳动力。
5月18日下午2点,当班生产副厂长王全兴组织8名工人接班工作,接班后氧化釜继续通氧氧化,当时釜内工作压力0.75MPa,温度160℃。不久工人发现氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏,当班长钟文在观察泄漏情况时,泄漏出的物料溅到了眼睛,钟文就离开现场去冲洗眼睛。之后工人刘元拾、星长虎在王全兴的指派下,用扳手直接去紧搅拌轴密封填料的压盖螺栓来处理泄漏问题,当刘元拾、星长虎对螺母上紧了几圈后,物料继续泄漏,且螺栓已跟着转动,无法旋紧,经王全兴同意,刘元拾将手中的2只扳手交给在现场的工人陈有闹,自己去修理间取管钳,当刘元拾离开操作平台约45秒钟左右,则走到修理间前时,操作平台上发生爆燃,接着整个生产车间起火。当班工人除钟文、刘元拾离开生产车间之外,其余7人全部陷入火中,副厂长王全兴、工人李保荣当场烧死,陈有闹、星长虎在医院抢救过程中死亡,3人重伤。
伤亡者的情况:
二、事故原因
1、直接原因
经过调查取证、技术分析和专家论定,这起事故的发生,是由于氧化釜搅拌器转动轴密封填料处发生泄漏,生产副厂长王全兴指挥工人处理不当,导致泄漏更加严重,釜内物料(其成分主要是醋酸)从泄漏处大量喷出,在釜体上部空间迅速与空气形成爆炸性混合气体。遇到金属撞击产生的火花即发生爆燃,并形成大火。因此,事故的直接原因是氧化釜发生物料泄漏,泄漏后的处理方法不当,生产副厂长王全兴违章指挥,工人无知作业。
2、事故发生的间接原因
(1)管理混乱,生产无章可循。
松桥化工厂自生产对硝基苯甲酸以来,没有制订与生产工艺相适应的任何安全生产管理制度、工艺操作规程、设备使用管理制度,特别是北京世桥新技术发展公司今年3月1日租赁该厂后,对工艺设备作了改造,操作工人全部更换,没有依法建立各项劳动安全卫生制度和工艺操作规程,整个企业生产无章可循,尤其是对生产过程中出现的异常情况。没有明确如何处理,也没有任何安全防范措施。
(2)工人未经培训,仓促上岗。
松桥化工厂自租赁以后,生产操作工人全部重新招用外来劳动力,进厂最早的在95年4月中旬,最迟的一批人5月15日下午刚刚从青海赶到工厂,仅当晚开会说说注意事项,第二天就上岗操作。因此工人没有起码的工业生产的常识,没有任何安全知识,不懂得安全操作规程,也不知道本企业生产的操作要求,根本不认识化工生产的危险特点,尤其对如何处理生产中出现的异常情况更是不懂。整个生产过程全由租赁方总经理颜冬和生产副厂长王全兴具体指挥每个工人如何做,工人自己不知道怎样做。
(3)生产没有依法办理任何报批手续,企业不具备安全生产基本条件。
松桥化工厂自94年5月起生产对硝基苯甲酸,却未按规定向有关职能部门申报办理手续,生产车间的搬迁改造也未经过消防等部门批准,更没有进行劳动安全卫生的“三同时”审查验收。尤其是作为工艺过程中最危险的要害设备氧化釜是94年5月非法订购的无证制造厂家生产的压力容器,而且连设备资料都没有就违法使用。生产车间现场混乱,生产原材料与成品混放。因此,整个企业不具备从事化工生产的安全生产基本条件。
三、责任分析
1、生产副厂长王全兴在氧化釜泄漏时,处理不当,违章指挥工人带压紧因固螺栓,因此,王全兴对这起事故的发生应负有直接责任。
2、北京世桥新技术发展公司总经理颜冬,自从租赁松桥化工厂以来,没有制订出各项安全管理制度及工艺操作规程就组织化工生产;在压力容器等设备资料不齐全的条件下就盲目开工,在刚进厂的工人未经安全、业务培训就让其仓促上岗,违反国家关于化学危险品管理条例。生产原材料与成品混放。因此作为松桥化工厂现在的生产经营指挥者颜冬对这起事故的发生应负有全面责任。
3、松桥村党支部书记兼松桥化工厂法定代表人王满才,在松桥化工厂租赁之前,在更换新品、生产国车间的改造时没向有关部门申报,没有按国家法律法规规定办理有关手续,也没有制订企业各项管理制度,设备管理混乱,尤其95年1月初在向工商部门办理企业法人94年度年检时,仍然隐瞒本企业正在从事的对硝基苯甲酸的经营范围。在租赁后,未按租赁合同协议向租赁方提供其生产经营所必须的一切齐全的合法手续及移交设备管理资料等。特别是在3月4日江阴磺塘一家化工厂发生爆炸后。江阴市政府再次布置对全市乡镇小化工安全生产专项治理要求,作为松桥村领导兼化工厂法定代表人,对政府布置的要求没有贯彻执行,使松桥化工厂未能吸取教训。在改造时未按国家有关规定上报和办理合法手续,使上级有关部门没有能够及时发现该厂情况,延误了检查和整治的时机,导致了严重后果。因此,王满才对这起事故的发生应负有不可推卸的领导责任。
四、对责任者的处理建议
1、作为事故直接责任者王全兴因在事故中死亡,不予追究。
2、作为全面负责松桥化工厂生产经营的颜冬,因企业管理混乱,对事故发生负有全面责任,而且这起事故后果特别严重,建议司法部门依法追究颜冬的刑事责任。
3、建议江阴市和云亭镇有关部门对这起事故中负有不可推卸的领导责任者王满才撤销党内外职各的处分。
五、整改意见
这起事故的发生,造成了重大伤亡,经济损失惨重,尤其是发生在无锡全市乡镇化工企业安全生产专项整治期间以及全省安全生产月期间,影响极坏。为此,调查组认为:
1、松桥化工厂如需恢复生产或从事其它化工产品的生产,必须依照法律法规要求办理一切必要的手续,认真做好“三同时”审查验收,建立健全各项劳动安全卫生制度,抓好全体职工的技术业务和安全培训,并对现有设备严格进行检测检验,不合格的一律不得使用,尤其是氧化釜不得再作受压容器使用。
2、松桥村应该牢记“5.18”事故血的教训,强化对全村所属各企业的安全管理,建立村级、厂级安全管理网络,落实各项安全生产责任制,并加强对企业经营者的教育和管理。
3、云亭镇政府应在松桥化工厂这起事故中认真吸取教训,对全镇所有企业进行逐一检查,凡不具备安全生产条件的企业必须先停产后整顿。同时要抓好全镇各类性质所有企业特别是采矿企业的安全管理工作,要教育各级领导增强法制观念,认真贯彻执行安全生产法律法规,健全各项管理制度。狠抓措施的落实到位,消除安全生产工作中的盲区。
4、无锡市政府和江明市政府应该认真总结今年以来化工企业所发生的各类重大事故的教训,分析当前安全生产工作的薄弱环节和难点,制订出切实可行的对策措施,遏制各类重大恶性事故的发生,加大安全生产专项整顿治理的力度。
篇2:屋顶起火事故调查报告
5月25日19时30分许,河南省平顶山市鲁山县康乐园老年公寓发生特别重大火灾事故,造成39人死亡、6人受伤,过火面积745.8平方米,直接经济损失2064.5万元。
事故发生后,党中央、国务院高度重视,、立即作出重要指示批示,要求全力救治受伤人员,妥善做好遇难者善后和家属安抚工作,并查明事故原因,依法追究事故责任,全面排查各方面的安全隐患,坚决避免类似事故再次发生。张高丽、马凯副,杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。公安部、安全监管总局等立即派出工作组赶赴现场,传达贯彻落实党中央和国务院领导同志重要指示批示精神,指导地方做好事故救援和善后处理等工作。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,经国务院批准,5月27日,成立由安全监管总局副局长孙华山任组长,安全监管总局、公安部、监察部、民政部、全国总工会、河南省人民政府有关负责同志等参加的国务院河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作,并邀请最高人民检察院派员参加。事故调查组聘请公安部火灾事故调查专家组、公安部天津消防研究所、公安部沈阳消防研究所和中国安全生产科学研究院等单位的8位专家参与调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:
一、基本情况
(一)事故单位情况。
1.单位概况。康乐园老年公寓位于河南省平顶山市鲁山县琴台街道办事处贾王庄村三里河转盘西南、紧邻南北向鲁平大道,法定代表人范花枝(鲁山县人,女,50岁)。该老年公寓注册资金50万元,为民办养老机构(组织机构代码:06000763-4)。事故发生前有常住老人130人左右、工作人员25人(管理人员7人、护工14人、其他人员4人)。火灾发生时,不能自理区共住有52名老人、4名护工。
2.资质情况。康乐园老年公寓于12月14日取得平顶山市民政局核发的《社会福利机构设置批准证书》(福机证字第4104230002号),有效期限至12月14日。业务范围主业为养老、托老,兼业为康复、医疗。
11月20日取得鲁山县民政局核发的《民办非企业单位登记证书》(鲁民证字第07001号)。
1月1日取得鲁山县民政局核发的《养老机构设立许可证》(证书编号13410407001),有效期限至3月1日。服务范围为老年人生活照料、康复护理、精神慰藉、文化娱乐等。
(二)主要建筑情况。
1.公寓整体布局。康乐园老年公寓占地面积40亩,建筑物总面积2272平方米,设有不能自理区1个(东西向单排建筑),半自理区1个、自理区2个(南北向建筑),另有办公室、厨房、餐厅等附属设施。不能自理区建筑为聚苯乙烯夹芯彩钢板房,其他区域建筑均为砖墙、夹芯彩钢板屋顶。所有建筑均为单层。
2.起火建筑。起火建筑长56.5米、宽13.2米,建筑面积745.8平方米,202月建设,当年7月份安排不能自理老人入住。
(1)建筑内功能分区。建筑内设有1.9米宽东西向走廊和3.6米宽南北向走廊将建筑内部分为四个区域。共有13间各自相对隔离的房间,其中8间分女部(西侧4间)、男部(东侧4间),其余为3间库房、1间监控室、1间更衣间。
起火建筑设有4个安全出口,其中东西向走廊两端各设一个,南北向走廊两端各设一个,均可直通室外。
(2)建筑结构。该建筑主体结构为钢架结构,柱为截面是10.0厘米×10.0厘米的空心方型钢;墙体为内外白镀锌板中间夹7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依现场取样,材料燃烧性能经鉴定,氧指数19.0%,属易燃材料),内、外镀锌板厚度均为0.3毫米;人字形屋顶面板为外蓝内白镀锌板中间夹7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板,外镀锌板厚0.4毫米,内镀锌板厚0.3毫米;建筑内设有吊顶,吊顶棚面材质为白色塑料扣板(依现场取样,材料燃烧性能经鉴定,氧指数为33.8%,属难燃材料),吊顶骨架为截面是3.0厘米×3.0厘米的木条。吊顶上方至屋顶空间整体贯通。
(3)电路敷设。起火建筑内共设4个回路。主线由东至西沿东西向走廊的吊顶上方敷设,分南、北区各2个回路,分别供照明、插座、排气扇、冷暖风机和电视机插座。每个房间内均设有照明和电源插座。照明主线线径6.0平方毫米,下灯线线径4.0平方毫米,开关线线径2.5平方毫米,均为铜芯线。
建筑南北外墙各敷设一条4股线径10.0平方毫米的铝芯电线用作空调专用线。
(4)建设施工。起火建筑由鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店个体老板冯春杰承包施工,并提供夹芯彩钢板材料。经调查,冯春杰及鲁山县通达卷闸门彩钢瓦门店均未取得任何相关工程施工资质。
二、事故发生经过及应急救援情况
(一)事故发生经过。
5月25日19时30分许,康乐园老年公寓不能自理区女护工赵红霞、龚改新在起火建筑西门口外聊天,突然听到西北角屋内传出异常声响,两人迅速进屋,发现建筑内西墙处的立式空调以上墙面及顶棚区域已经着火燃烧。赵红霞立即大声呼喊救火并进入房间拉起西墙侧轮椅上的两位老人往室外跑,再次返回救人时,火势已大,自己被烧伤,龚改新向外呼喊求助。由于大火燃烧迅猛,并产生大量有毒有害烟雾,老人不能自主行动,无法快速自救,导致重大人员伤亡、不能自理区全部烧毁。
(二)单位组织初起火灾扑救和疏散人员情况。
不能自理区男护工石胜利、常玉卿,马金德(范花枝的丈夫),消防主管孔繁阳和半自理区女护工石莉等听到呼喊求救后,先后到场施救,从起火建筑内救出13名老人,范花枝组织其他区域人员疏散。在此期间,范花枝、孔繁阳发现起火后先后拨打119电话报警。
(三)消防队接警出动、灭火救援及搜救情况。
19时34分04秒,鲁山县消防大队接到报警后,迅速调集大队5辆消防车、20名官兵赶赴现场,19时45分消防车到达现场,起火建筑已处于猛烈燃烧状态,并发生部分坍塌。消防大队指挥员及时通知辖区两个企业专职消防队2辆水罐消防车、14名队员到达火灾现场协助救援。现场成立4个灭火组压制火势、控制蔓延、掩护救人,2个搜救组搜救被困人员。20时10分现场火势得到控制,同时指挥员向平顶山市消防支队指挥中心报告火灾情况。20时20分明火被扑灭。截至5月26日6时10分,指挥部先后组织7次对现场细致搜救,在确认搜救到人数与有关部门提供现场被困人数相吻合的情况下,结束现场救援。
(四)当地政府应急处置情况。
火灾发生后,鲁山县委、县政府立即启动应急响应,组织公安、消防、民政、安全监管、医疗卫生等部门人员全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作。医疗卫生部门共调派27辆救护车、14个医疗单位,出动医务人员81人次。
河南省及平顶山市政府接到火灾事故报告后,立即启动应急预案。省委书记郭庚茂、省长谢伏瞻接到报告后,立即作出批示。省长谢伏瞻,副省长李亚、张维宁,平顶山市委、市政府主要负责同志等带领省、市有关部门负责同志赶赴事故现场,成立现场指挥部,组织开展应急救援和伤员救治工作。
(五)医疗救治和善后处理情况。
地方党委、政府认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求,对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行心理疏导,全力开展善后工作,保持社会稳定。
三、事故原因和性质
(一)直接原因。
老年公寓不能自理区西北角房间西墙及其对应吊顶内,给电视机供电的电器线路接触不良发热,高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料,造成火灾。
造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夹芯彩钢板(聚苯乙烯夹芯材料燃烧的滴落物具有引燃性),且吊顶空间整体贯通,加剧火势迅速蔓延并猛烈燃烧,导致整体建筑短时间内垮塌损毁;不能自理区老人无自主活动能力,无法及时自救造成重大人员伤亡。
(二)间接原因。
1.康乐园老年公寓违规建设运营,管理不规范,安全隐患长期存在。
(1)违法违规建设、运营。康乐园老年公寓发生火灾建筑没有经过规划、立项、设计、审批、验收,使用无资质施工队;违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板、不合格电器电线;未按照国家强制性行业标准《老年人建筑设计规范》(JGJ122-99)要求在床头设置呼叫对讲系统,不能自理区配置护工不足。
(2)日常管理不规范,消防安全防范意识淡薄。康乐园老年公寓日常管理不规范,没有建立相应的消防安全组织和消防制度,没有制定消防应急预案,没有组织员工进行应急演练和消防安全培训教育;员工对消防法律法规不熟悉、不掌握,消防安全知识匮乏。
2.地方民政部门违规审批许可,行业监管不到位。
(1)鲁山县民政局日常监管不到位,违规审批许可。一是日常安全监管不到位。鲁山县民政局每半年对康乐园老年公寓检查一次,从未发现其使用违规彩钢板扩建经营、安全组织管理缺失等问题。二是违规审批许可。月,鲁山县民政局在康乐园老年公寓未提供建设、消防、卫生防疫等部门的验收报告和审查意见书原件的情况下,不严格履行审批程序,违规通过了康乐园老年公寓审查,并将该审查材料报送平顶山市民政局。年12月,鲁山县民政局未按照相关审批程序和安全排查规定,违规给康乐园老年公寓换发了许可证。
(2)平顶山市民政局违规批准康乐园老年公寓设置,贯彻落实法规政策不到位。一是违规批准康乐园老年公寓设置。年12月,未按照审批程序审查康乐园老年公寓证照原件,违规向其颁发批准证书。二是安全监管工作指导督促不到位。2013年以来组织开展的多次社会福利机构及养老机构安全检查中,重部署通知,轻检查落实,指导督促不到位,没有发现康乐园老年公寓存在的安全隐患并督促其整改。
(3)河南省民政厅督促落实法规政策不到位,指导下级安全管理工作不到位。河南省民政厅对平顶山市、鲁山县民政部门长期存在的贯彻落实法规政策不到位、违规批准康乐园老年公寓设置等问题疏于监管。《河南省社会办养老机构管理暂行办法》(豫民文〔〕1号)废止后,未及时出台养老机构护工人员比例要求,未及时落实《民政部关于贯彻落实养老机构设立许可办法>和养老机构管理办法>的通知》(民函〔2013〕222号)提出的“各地要在养老机构人员配比等方面提出细化、量化和具体可行的要求”。《河南省养老机构设立许可管理办法》(豫民〔2013〕7号)施行后,没有及时有效组织指导下级开展养老机构设立许可工作。
3.地方公安消防部门落实消防法规政策不到位,消防监管不力。
(1)鲁山县公安局董周派出所落实消防法规政策不到位,消防日常监管不力。没有认真贯彻执行消防安全重点单位界定标准要求,未准确上报康乐园老年公寓相关信息,导致鲁山县公安消防大队将应定为二级消防安全重点单位管理的康乐园老年公寓错定为三级管理。没有认真履行消防日常监管职责,没有扎实开展针对养老院的消防安全专项整治活动,未能及时发现和纠正康乐园老年公寓违规彩钢板建筑物的消防安全隐患。
(2)鲁山县公安消防大队执行消防法规政策不严格,日常监管有漏洞。一是未严格执行《平顶山市消防安全重点单位界定标准》,错将二级消防安全重点管理单位康乐园老年公寓列为三级管理;对鲁山县公安局董周派出所日常消防监督检查、培训指导不到位。二是对康乐园老年公寓消防监督检查缺失。自康乐园老年公寓注册以来,鲁山县公安消防大队从未对其进行过检查,对康乐园老年公寓的有关信息掌握不准,底数不清。三是消防安全专项治理行动不扎实,没有及时排查出康乐园老年公寓存在的重大消防安全隐患。
(3)鲁山县公安局对鲁山县公安消防大队和董周派出所消防安全工作指导督促不到位。一是对辖区内针对养老院开展的消防安全专项治理工作督导不力,流于形式。二是对鲁山县公安消防大队错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级未能及时发现。三是对董周派出所消防安全监管工作疏于指导督促。
(4)平顶山市公安消防支队指导下级开展工作、督促工作落实不到位。一是未能及时发现并予以纠正鲁山县公安消防大队对康乐园老年公寓监管缺失以及错误划定康乐园老年公寓的消防安全重点单位等级的问题。二是消防监管工作重部署、轻落实。平顶山市消防安全重点单位界定工作,虽下发了《平顶山市消防安全重点单位界定标准》,但对如何申报、怎样界定消防安全重点单位等级以及消防安全重点单位界定登记工作中,没有明确市公安消防支队与派出所、县公安消防大队之间如何无缝对接等要求。2013年以来多次开展的养老院消防安全专项整治活动目标不具体、检查不彻底。
(5)平顶山市公安局开展消防安全专项行动不力,指导检查消防工作不实。一是对鲁山县公安局开展的针对养老院火灾隐患排查治理工作,指导督促不得力。二是对消防安全重点单位界定工作指导不力。三是对鲁山县公安局及其消防大队开展的消防安全监管工作疏于监督检查。
(6)河南省公安消防总队对下级落实有关消防安全法律法规督促落实不到位。对平顶山市公安消防支队的消防监管工作指导不力,落实公安部《关于进一步加强彩钢板建筑消防安全监督管理的通知》(公消〔2012〕303号)、“九九”消防平安行动、重大火灾隐患专项整治、清剿火患战役等消防专项检查工作督促落实不到位。
4.地方国土、规划、建设部门执法监督工作不力,履行职责不到位。
(1)鲁山县国土资源局监督执法不彻底。琴台国土资源所为鲁山县国土资源局垂直管理机构,2013年,琴台国土资源所巡查发现康乐园老年公寓未经批准违法占用耕地1066平方米用于建设彩钢板房,除行政处罚10660元的决定得到落实执行外,没有依法采取有效措施继续对非法占地行为予以纠正,导致非法占地建筑最终建成投入使用。鲁山县国土资源局对该所执法监督不到位的问题失察。
(2)鲁山县城乡规划局落实法规政策不实,督促指导执法监察大队工作不到位。起火建筑自2013年开工建设至事故发生,鲁山县城乡规划局执法监察大队未检查并发现其违法建设行为。鲁山县城乡规划局作为执法监察大队的管理部门,对其日常巡查不力、监督不到位的问题未能及时发现和整改,导致规划区内该违法建筑长期存在。
(3)鲁山县住房和城乡建设局执法检查不到位。起火建筑于2013年建设期间,城建监察大队从未发现其违法建设行为,查处违法建设工作有漏洞,检查不到位。鲁山县住房和城乡建设局作为城建监察大队的管理部门,未能及时发现和整改下属单位工作不力的问题。
5.地方政府安全生产属地责任落实不到位。
(1)鲁山县琴台街道办事处贯彻落实国家有关法规政策不到位,属地监管不力。对康乐园老年公寓的属地监管职责推诿扯皮、失控漏管,没有履行属地监管职责。琴台街道办事处民政所贯彻落实国家有关法律法规不到位,未落实县民政部门对养老机构认真开展安全检查的工作要求。
(2)鲁山县委、县政府贯彻落实国家民政、公安消防等法规政策不到位,履行安全生产属地监管职责不到位。对养老机构等安全监管工作不重视,未能有效督促指导民政、公安、消防、国土、规划、住建等部门严格履行有关职责,对相关部门执法监督检查不到位、违规行政审批等情况未能及时检查发现并予以纠正,消防安全专项治理工作不深入彻底,对康乐园老年公寓长期存在的事故隐患和安全管理混乱未及时发现并督促整改等问题失察。
(3)平顶山市政府督促指导下级政府和有关部门贯彻落实国家及河南省民政、公安消防等法规政策不到位,督促指导安全工作不力。在落实国家和河南省民政、公安消防专项检查、工作部署方面不扎实,督促检查不到位,对监管部门专项检查流于形式的问题失察。对养老机构等安全监督管理工作不重视。
(三)事故性质。
经调查认定,河南平顶山“5·25”特别重大火灾事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
(一)司法机关已采取措施人员(31人)。
(二)建议给予党纪、政纪处分的人员(27人)。
(三)其他建议。
1.河南省政府向国务院作出深刻检查,认真总结和吸取事故教训,进一步加强和改进安全生产工作。
2.平顶山市委向河南省委作出深刻检查,由河南省纪委对平顶山市委主要负责同志进行诫勉谈话,要求其从“5·25”特别重大事故中吸取深刻教训,在安全生产中落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求,进一步做好相关工作。
3.河南省政府主要负责同志约谈平顶山市政府主要负责同志,要求其从“5·25”特别重大事故中吸取深刻教训,进一步做好安全生产工作。
4.对检察机关已立案侦查人员中的中共党员和行政监察对象,建议河南省纪委监察厅跟进掌握情况,待司法机关作出处理后,按照管理权限由有关单位给予相应党纪、政纪处分(含检察机关决定免予起诉人员)。
五、防范措施
(一)落实企业主体责任和政府部门安全监管责任。
河南省和平顶山市要深刻吸取事故教训,牢固树立安全发展理念,始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,落实属地监管,实现责任体系“五级五覆盖”。
要规范行业管理部门的安全监管职责,特别是涉及多个部门监管的行业领域,按照“管行业必须管安全”的要求,明确、细化安全监管职责分工,消除责任死角和盲区。
要督促企业落实安全生产主体责任,做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。
(二)加强养老机构安全管理。
河南省各级民政部门要落实《老年人权益保障法》等法律法规要求,指导养老机构建立健全安全、消防等规章制度,做好老年人安全保障工作。要按照实施许可权限,建立养老机构评估制度,加强对养老机构的监督检查,及时纠正养老机构管理中的违法违规行为。民政部门支配的福彩公益金补助民政服务机构建设项目,要优先支持安全设施建设。养老机构因变更或终止等原因暂停、终止服务的,民政部门应当督促养老机构制定实施老年人安置方案,并及时为其妥善安置老年人提供帮助。
(三)加大对民办养老机构的政策扶持。
河南省要针对社会养老需求及现状,加强对民办养老服务业发展状况的调查研究,完善养老机构管理法规,保障养老机构健康发展、安全发展。针对制约民办养老机构发展的用地难、融资难、税费减免难、用工难、医养结合难及安全管理薄弱等突出问题,要认真研究,制定切实可行的政策制度,规范民办养老机构安全管理标准化建设、提升安全管理水平。加强养老机构设立许可办法和管理办法等法规的宣传培训,督促指导民办等各类养老机构依法依规建设、管理。
(四)加强消防安全日常监督检查。
河南省各级公安消防部门要依法履行对消防重点单位日常监督检查职责,切实加强日常监督检查工作,尤其对幼儿园、学校、养老院等人员密集场所的消防安全隐患排查,要严格做到全覆盖、零容忍。严肃查处消防设计审核、消防验收和消防安全检查不合格的单位,提请政府坚决拆除违规易燃建筑,推动消防安全主体责任严格落实。
县级公安机关要加强对消防大队和公安派出所的组织领导和统筹协调,确保消防安全工作无缝衔接。加强对派出所等一线民警消防法规和业务知识的培训,切实提高发现隐患、消除隐患的能力和水平。
(五)严格养老机构等人员密集场所的消防安全整治。
河南省各地区要定期组织开展对养老机构等人员密集场所的安全隐患排查,对违规使用聚苯乙烯、聚氨酯等保温隔热材料、建筑达不到耐火等级要求的,要严格按照《建筑设计防火规范》(GB 50016-)、《养老设施建筑设计规范》(GB 50867-2013)等国家标准,限期整改,确保建筑符合防火安全规定;对防火、用电等管理制度不健全、不符合规范的,无应急预案、应急演练不落实的,许可审批手续不全的,要坚决予以整改。各类养老机构等人员密集场所要强化法律意识,制定突发事件应急预案,切实落实安全管理主体责任。
(六)进一步加大对违法违规经营和失职渎职行为的查处力度。
各地区要认真贯彻落实《国务院办公厅关于加强安全生产监管执法的通知》(国办发〔〕20号)的相关要求,建立安全生产监管执法机构与公安机关和检察机关安全生产案情通报机制,建立事故整改措施落实情况评估制度,认真组织评估工作,依法从严查处违法违规经营和失职渎职行为,落实“事故原因未查清不放过,事故责任人未受到处理不放过,事故责任人和相关人员没有受到教育不放过,未采取防范措施不放过”,切实吸取事故教训,筑牢安全防线。
篇3:突发起火事故调查报告
突发起火事故调查报告
以下关于事故调查报告格式范文,希望对您有帮助。
一、发生经过
1.日期:200-年4月23日
2.时间:上午6时30分
3.地点:深圳xx18楼楼顶
4.情况叙述:xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报,并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议,安排人员进行抢修,清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。
我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施,加强对保安人员和楼顶巡视的管理,并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
三、调查结果
夜间13时至早上7时,xx一般无需使用水冷却装置,因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示,正如4月21晚发生的那样,一旦把选择开关调至“关”的位置,就会使主电源接触点打开,对外的`电线和设备便会断电。
附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况。这些照片显示,分线箱内部仍然清洁,而表面似乎严重烧坏。这表明,起火原因很可能来自外部,而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实,照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况 。
我们曾怀疑事故由雷电引起,但现已排除了这一可能性,因为大楼完全受到避雷装置的保护,而避雷装置也定期接受检查和维修。
四、结论
根据上述调查结果,我们的结论是,分线箱外部首先起火,继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为,此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
五、建议
就短期来说,我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定,其他必要的工作正在安排。
在安全方面,我们同意管理部门的意见,楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外,我们还认为,通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说,我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同,由于塔身没有木质结构部分,因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。
篇4:起火事故,情况的报告
一、事故发生情况
20xx年11月17日下午16时20分左右,喜盈水月轩工程,A 栋1-7~1-10轴交1-A轴在第六层外架安全网被烧着。过火面积约10M2左右,没有人员伤亡,财产损失约100元以内。
二、事故应急处理
故事发生后项目部立即启动《紧急事件应急预案》,项目负责人及时组织人员进行救火。用对讲机呼叫安全员和现场管理人员注意安全,并指挥就近的施工人员拿灭火器救火。两个工人从左、右两个方向同时打开灭火器扑火,明火在约半分钟内全部扑灭,后两分钟再仔细检查着火部位,确定火已全部息灭,温度已降至常温才离开。
三、事故调查与分析
故事发生时在着火的正上方的11层,有电焊工在焊接11层边柱钢筋,并有火星往下掉,初步断定是焊接钢筋的焊渣引起的。项目负责人和安全员及项目管理人员通知钢筋焊接班组长一同到着火点巡察,发现外架上不同层都有焊渣,即确定此次着火是由钢筋焊接的焊渣掉到安全网上引起的。
四、事故处理
确定发生的原因后,立即下令钢筋焊接班组暂停施工,为避免本次事情再次发生采取措施如下:
1)
2)
3)
安全员再次对电焊班组进行安全教育; 边柱钢筋焊接时,用木板将楼面与外架拦挡隔离; 每台焊机旁边都要配备一个灭火器。
五、事故总结
通过此次事故,我们进行了深刻的自我反思。事故的发生,也督促我们反思在工作中安全管理、制度管理上存在的不足。为此,我们要从中吸取教训,查找不足,加强巡视排查隐患力度,及时发现问题及时整改,提高安全管理意识,确保工作安全顺利进行。
广东省化州市第四建筑工程公司
日 期 : 20xx 年 11 月 20日
篇5:起火事故,情况的报告
尊敬的总公司领导:
绵阳分公司办公室于6月4日凌晨2时40分,因我分公司人员违规用电操作,造成局部火灾,现就对火灾发生以及处理情况报告如下:
一、事故经过
206月4日凌晨2时40分左右,我分公司一名员工在使用完办公室设备之后,因夜间没断电导致电线起火,造成了分公司局部火灾。事故发生后,分公司领导马上拔打火警,市消防队出动了8辆消防车,至清晨6点,火灾才被扑灭。
二、事故后果
由于火灾发生在夜间,并未造成人员伤亡,但我分公司办公设备被全部烧毁,直接经济损失100万元。
三、善后工作
(一)、分公司经理、副经理多次到现场调查,并对事
故进行了认真处理;
(二)、将需要重新购置的办公设备以及办公用品进行了详细的登记;
(三)、对火灾事故的现场进行了及时的清理;
(四)、对造成本次火灾事故的人员进行开除处分并赔偿相应的经济损失;
(五)、深刻吸取教训。举一反三,进行全方位、全覆盖安群教育和安全检查,采取有效措施,消除火灾等安全隐患;
以上是绵阳分公司“06.04”火灾情况报告。
绵阳分公司
二○xx年六月五日
篇6:起火事故,情况的报告
20xx年11月28日(星期一)下午13点20分左右,中天国际9#楼外脚手架发生一起失火事故,过火面积约2平方米,下午15时30分左右火被扑灭,未波及其他房屋建筑,无人员伤亡,直接经济损失约50.00元。
一、工程概况
中天国际·盈翠苑9#楼位于江门市北新区白石大道北,院士路西侧,总建筑面积约12647.98平方米。项目部实行安全责任负责制,专职安全员抓安全工作,并负责工程具体的安全保卫工作和安全教育工作。
二、事故经过
11月28日(星期一)下午13时20分左右,作业人员准备将外脚手架的连墙件进行气焊切割,施工过程中,由于作业人员的安全意识不够,对作业部位的防火措施做得不足。导致点燃了脚手架的安全网及竹排,引起事故。
三、事故原因
1、本次事故的主要原因是由于作业人员安全意识不够,对作业部位以下的竹排及安全网淋水湿润不足,防护未有做好就开始进行明火作业,加上现在天气比较干燥,物体容易引燃,导致发生失火。
2、专职安全员当时正在20层以上进行外脚手架的拉结检查,未能在现场进行监管督促。
四、事故教训和今后的防范措施
尽管本次失火事故所造成的损失不大,但也给项目部的管理敲响了一个警钟,项目部要认真牢记本次事故教训,树立“安全第一,安全无小事”的指导思想,加强工地安全管理,防止类似事故的再次发生。今后的防范措施如下:
1、进一步落实各级安全生产责任制,特别是各部门领导的安全生产责任制,真正把安全生产法规、制度、措施、规程等落实到每个班组、办公室和每个作业人员,形成有效预防事故的管理机制。
2、加大安全检查的力度,定期对工地的各个场所进行安全隐患排查,除重点部位要勤查外,对一些不起眼的'部位也要定期、定时检查。
3、积极开展安全教育活动,培养工人的安全意识。坚持每个月对全体管理人员及工人工进行一次安全常识培训,提高员工的安全防范意识和自我保护意识,防止防止类似安全事故和其他安全事故的再次发生。
中天国际·盈翠苑9#楼项目部
20xx.xx.x
篇7:事故调查报告
20xx年10月6日17时许,xxxx居民小区19号楼外墙维修现场发生一起高处坠落事故,导致一人死亡,直接经济损失102万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安徽省安全生产条例》等有关法律法规的规定,区政府成立了由区安监局、公安分局、住建局、人社局、总工会和xx乡政府组成的xx居民小区10.6高处坠落亡人事故联合调查组(以下简称调查组)。调查组在妥善处理善后工作以后,通过现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故的性质和责任,提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议、事故防范及整改措施建议,现将具体情况报告如下:
一、事故单位和相关人员情况
1.xx市龙福置地有限公司,住所:安徽省xx市xx经济开发区*****;法定代表人:黄某;注册资金:贰仟万;成立日期:20xx年9月1日;营业期限:20xx年9月1日至20xx年8月31日;经营范围:房地产开发与经营。
2.霍某(死者),女,汉族,47岁,1972年3月5日出生,家住********,身份证号:342***********26。
3.姚某,男,52岁,系xx亚杰建设工程有限责任公司xxxx居民小区18、19号楼总承包人。20xx年10月24日该项目竣工验收。保修期截止20xx年10月24日。
4.朱某,xx工程部经理,男,57岁,家住:xx*****,身份证号码:342**********3x.联系电话139****9785
二、事故经过及应急救援情况
1.事故经过:20xx年10月6日下午16时20分左右,xx市龙福置地有限公司工程部经理朱某安排的外墙维修工人霍某,独自一人在xx居民小区19号楼2单元准备进行外墙维修施工作业时,在没有彻底做好安全防护措施的情况下,不慎踩空,从18层楼位置坠落至2层楼的雨棚上。后经120医务人员现场抢救无效死亡。
2.应急救援情况:事故发生后,xx居民小区19号楼106住户、新华物业公司和xx市龙福置地有限公司有关人员分别拨打了120、110和119电话,并积极配合他们做好应急救援工作和死者家属安抚工作。接到事故报告后,区委常委、副区长聂贵廷带领安监、住建、公安、xx乡等相关部门和单位工作人员及时赶赴现场,了解情况,坐镇指挥,同时安排相关部门和单位做好死者家属的安抚工作和现场保护工作,并就善后处置事宜提出了具体要求。10月9日xx市龙福置地有限公司与死者家属达成一致协议,一次性赔偿人民币100万元.
三、事故原因分析
调查组经过现场勘验、询问了解和笔录取证,并对收集的资料进行综合分析认为,造成此次事故发生的原因是:
1.直接原因:霍某在没有安全防护的情况下进入简易的绳索控制的施工脚手板时,不慎踩空坠落,导致事故发生。
2.间接原因:xx市龙福置地有限公司工程部安排未取得高处维修特种作业资格证的从业人员进行高层楼房外墙维修;未安排使用安全的设备设施从事高处维修作业;从业人员安全意识淡薄;施工现场无监管人员是此次事故发生的间接原因。
四、事故性质
经调查认定,该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
按照事故发生四不放过的原则,对此次高处坠落亡人事故的责任单位和责任人处理建议如下:
1.霍某(死者),安全意识淡薄,违反高处安全生产规章制度和安全操作规程,在没有安全防护的高处临边进入简易的绳索控制的施工脚手板时,不慎踩空坠落。其违反了《安全生产法》第五十四条的规定,对事故的发生负有直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议不再追究其责任。
2.xx市龙福置地有限公司作为生产经营单位,擅自将外墙维修项目发包给不具备安全条件的个人,未严格执行《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(安监总局令第30号)的规定,安排未取得高处安装、维修、拆除特种作业操作证资格的霍某进行高处外墙维修。未教育和监督从业人员严格按规定安装和使用安全防护设施设备;施工现场监管不力。其行为违反了《安全生产法》第二十七条第(一)款、第四十一条、第四十三条第(一)款的、第四十六条第(一)款的规定,对事故的发生负有重要的安全管理责任,依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议给予xx市龙福置地有限公司罚款人民币贰拾肆万元的行政处罚。
3.朱某,xx市龙福置地有限公司工程部经理,其作为公司负责安全质量的直接主管人员,违反安全管理规定指派无特种作业操作证资格的人员进行高处维修作业,作业现场监管不力,未能及时排查生产安全事故隐患,未能制止和纠正违章冒险作业,对事故的发生负有管理责任,其违反了《安全生产法》第二十二条第(五)项、第(六)项的规定,依据《安全生产法》第九十四条第(七)项的规定,建议给予朱某罚款人民币壹万元的行政处罚。
4.住建局,作为行业主管部门,监督管理不到位,对事故的发生负有管理责任,建议责成住建局向区人民政府作出书面检查。
5.xx乡人民政府,作为属地,对本辖区内的生产经营单位的安全生产监督检查不到位。对事故的发生负有管理责任,建议责成xx乡人民政府向区人民政府作出书面检查。
六、事故预防及整改防范措施
1.xx市龙福置地有限公司要认真汲取此次事故教训,举一反三,加强对建设项目的安全管理。
2.向职工通报事故发生的原因、责任及处理情况,让职工认清事故的危害及造成的严重后果,吸取事故教训,以提高对安全生产的重视。
3.制定隐患排查制度,组织人员对在建项目和竣工项目进行全面的安全隐患排查,对查出的问题,由专人负责督促承包单位落实整改。特别是竣工验收项目在保修期内一定要督促施工单位履行合同,及时消除安全隐患。
4.根据相关法律法规标准等对企业安全组织管理机构、安全管理制度、安全操作规程、安全岗位责任制、技术规程以及应急救援方案等进行逐条审订、完善和补充。
5.组织职工进行全面的安全教育培训,认真学习法律法规,提高安全意识,认真学习企业安全管理制度、安全操作规程、安全岗位责任制,全面掌握规章制度和安全操作技能,并建立好安全教育培训档案。
6.加大安全投入,严格执行特种作业人员安全操作规程,提高企业整体安全水平。
篇8:事故调查报告
20xx年6月1日21时32分,重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆,航行至湖北省监利县长江大马洲水道时翻沉,造成442人死亡。
经国务院批准,成立了安全监管总局牵头的国务院调查组,并聘请有关方面院士、专家参加。调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,围绕“风、船、人”三个关键要素,组织上百名国内外专家科学分析论证,判定了事发时的天气状况;多次进行风洞风载模型等试验,对船舶进行了细致全面勘察,并委托第三方机构进行了认真复校核算;收集汇总各类证据资料1607份、711万字,对生还旅客、船长、船员及目击者进行逐一调查取证,形成50余万字的笔录,召开各类会议200多次。经过反复研究论证,形成了调查报告。
20xx年12月30日,长江沉船事故调查报告公布,经国务院调查组调查认定,“东方之星”号客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。
调查组认定,“东方之星”号客轮航行至长江大马洲水道时突遇飑线伴有下击暴流袭击,瞬间极大风力达12-13级并伴有特大暴雨。船长虽采取了稳船抗风措施,但在强风暴雨作用下,最大风压倾侧力矩达到该客轮极限抗风能力的2倍以上,船舶持续后退,处于失控状态,倾斜进水并在一分多钟内倾覆。
调查组查明,该客轮抗风压倾覆能力虽符合规范要求,但不足以抵抗所遭遇的极端恶劣天气。船长及当班大副对极端恶劣天气及其风险认知不足,在紧急状态下应对不力。
天有不测之风云,人有旦夕之祸福。凡事预则立,不预则废。
篇9:事故调查报告
事故——事件发生时可能或已经造成物资损坏、财产损坏、人员伤亡,并且引发或有可能引发生产安全、消防安全、道路交通安全、公共治安安全等事件。
失误——事件发生是因为对工作岗位不了解或责任心不够,或其他原因,可能或已经造成物资损坏财产损失相关经济损失,并造成一定的不良影响,但不会造成安全事故的行为。
(一)封面“×××公司”××报告。
(二)由事故(包括:生产、工伤、安全、营运、自然灾害等)当事人,相关责任人和现场见证或知情人提交事故发生经过和现场处理经过报告,并附上对事故的认识,反醒或感受报告及签名确认。
(三)由事故当事人和相关责任人的部门上级主管,对事故作出评核总结和责任认定,以及处理意见及相关处罚(处罚包括:行政处分、警告、书面警告、辞退等。违规罚款、赔款、取消或注消安全基金,降低工作守规表现评级或取消相关奖项)。
(四)由安全主任对事故分析评核(交通事故除外),并对事故处理过程和有关存在问题进行分析总结,还须据提交的有关资料对当事人和相关责任人作出责任认定分析和处理、处罚意见。
(五)如涉及到政府的相关职能部门或其他职能部门对事故或工作失误进行处理及责任认定的,应附加相关资料到事故、工作失误报告中。
(六)事故或工作失误中所产生的相关经济损失、费用、奖励等应由财务人员出具报表并复印所有相关单据及原始单据,附在事故报告或工作失误报告中。
(七)如出现事故,该管理规定须结合安全基金运行管理规定执行。
(八)事故或工作失误中产生的相关经济损失、费用、奖例支出等,按事故或失误的评核总结和责任认定进行费用摊分,各自承担须负责的份额。如属于公司负责的安全事故费用,由安全基金支付,超额的由公司补贴支付。
(九)对事故处理中的有功人员进行奖励和表扬或在其评核表上给予奖励批示。
(十)由行政总监
(十一)由行政总监对提交的相关资料进行事故总结和审批以及批核处理意见,并在当事人和相关责任人(包括相关部门主管)的评核表上作出处理批示。
(十二)对事故处理中的有功人员进行奖励和表扬或在其评核表上给予奖励批示。
(十三)加强安全知识,消防知识的学习和掌握,提高安全知识,加强岗位技能,岗位安全要求,岗位安全责任的提升和管理,并通过事故吸取教训和经验,加强安全管理,杜绝事故发生。
(十四)将所有资料复印一式三份:一份交由安全主任作为安全事故档案备存档;第二份交由财务作账务和费用支出凭证;第三份张贴公告栏上一周后交由资料室存档。
篇10:事故调查报告
十堰郧西县郧西兴强金矿有限公司 “5·12”较大透水事故调查报告20xx年5月12日13时30分左右,位于十堰市郧西县香口乡的郧西兴强金矿有限公司发生一起较大透水事故,造成3人死亡,3人受伤,直接经济损失434.66万元。
事故发生后,省委、省人民政府高度重视,李鸿忠书记、王国生省长分别作出批示,要求全力开展应急救援,认真进行事故调查,深刻吸取事故教训。省安监局和十堰市委、市人民政府领导立即赶赴现场指导协调救援工作。 依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院第493号令)等有关规定,经省人民政府批准,5月14日,成立了由省安监局副局长杨爱东任组长,省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会和十堰市人民政府有关负责同志等参加的湖北省人民政府十堰市郧西县郧西兴强金矿有限公司 “5·12”较大透水事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。同时,邀请省人民检察院派员参加,并聘请有关专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、专家论证,查明了事故发生的经过、原因,人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、基本情况 事故单位和相关单位基本情况: 1.郧西兴强金矿有限公司(以下简称兴强金矿),位于十堰市郧西县香口乡仓房村,原名鄂陕金矿,20xx年6月更名为郧西县六斗构家河金矿,为陈兴国独资企业,年产矿石2万吨,经营范围为黄金矿石开采、金矿产品加工、销售。20xx年增资扩股,成立股份合作制企业,吸纳毛军朝、王建朝入股并签订了增资扩股协议。20xx年5月,变更为郧西兴强金矿有限公司,股东为陈兴国、毛军朝、王建朝。其中,陈兴国占有30%股份,毛军朝、王建朝二人共同持有70%的股份。法人代表为陈兴国,毛军朝任矿长,是该矿实际控制人,王建朝不参与管理。兴强金矿现持有的采矿许可证证号为C4005412000,有效期限至20xx年5月27日;安全生产许可证证号为(鄂)FM安许证字(20xx)072130号,有效期限至20xx年12月13日;企业法人营业执照编号为:420322000002463。矿长毛军朝未取得非煤矿山矿长安全资格证,分别委托常天峰负责对外协调和日常管理工作,王苏芳负责生产和安全工作。该矿现有职员16人
兴强金矿采矿许可范围由8个拐点坐标圈定,拐点坐标如下:1,3664940.12,37424402.34;2,3664650.11,37424300.34;3,3664196.11,37424272.34;4,3664148.11,37424282.34;5,3664148.11,37424852.35;6,3664361.11,37424904.35;7,3664634.11,37424920.35;8,3664920.12,37424686.34。该矿井开采深度+825m~+970m。20xx年12月,湖北省荆襄磷化学工业公司设计研究院为兴强金矿编制了《开采设计方案》,设计生产规模为2.0万吨/年。《开采设计方案》对主平硐(又称1坑、881硐,井口实际标高为+866m)以南200m、标高+840m~+880m范围内赋存的矿体进行了开采设计,面积0.1023平方公里。经过多年开采,设计范围内资源已回采结束。在未重新进行开采设计的情况下,其余井下采掘作业点继续沿AuI号矿脉向南延伸布置,部分采掘区域已越过南部矿区边界,并逐步临近曾于1992年开采的YD13号老窑采空区。
2.河南省灵宝市阳平矿业工程有限责任公司(以下简称阳平矿业),位于河南省三门峡灵宝市阳平街,20xx年6月7日成立,法人代表贺照民,营业执照编号为411282100002876(1-1),有效期至20xx年11月2日;安全生产许可证编号为豫FM安许证字﹝20xx)XMSG301Y),有效期至20xx年3月11日(事故发生时已过期)。阳平矿业具有矿山工程施工总承包叁级资质,资质证书编号为A3074041128205-4/4。 20xx 年10月23日,阳平矿业设立郧西项目部,任命宋学国为该项目部经理,并在郧西县安监局进行了本区域安全生产许可外委施工备案。20xx年8月25日,兴强金矿与阳平矿业郧西项目部签订了《矿山开采合同》,由该项目部承包兴强金矿的矿山采、掘工程施工,并签订了《安全生产合同书》。阳平矿业郧西项目部经理宋学国,持有安全管理人员资格证,证号13400029,有效期至20xx年1月15日。
3.湖北天神爆破有限责任公司(以下简称天神爆破),20xx年5月,民爆产品生产企业湖北天神实业股份有限公司牵头组建十堰市天神民爆器材有限公司(以下简称天神民爆),并作为天神民爆的控股股东。20xx年2月,天神实业通过收购重组十堰市内的爆破服务企业,成立湖北天神爆破有限责任公司,是天神爆破的母公司。天神爆破位于十堰市茅箭区江苏路8号,爆破作业许可证编号为 4200001300016, 资质等级为三级,从业范围为C级及以下爆破作业项目设计施工、安全监理,有效期至20xx年2月20日止。天神爆破在郧西等县成立了分公司,其各分公司共用天神爆破的资质。天神实业、天神民爆的法定代表人均为杨军,天神爆破的原法人代表为冉惠祥,现实际负责人为张玉武。
天神民爆郧西分公司,位于郧西县城关镇西安大道387号,负责人胡世详。天神爆破郧西分公司,位于郧西县城关镇武汉路118-3号,20xx年4月7日组建,负责人段天周。营业执照注册号为420322000008757,有效期至20xx年2月20日止。经营范围为C级以下爆破作业项目设计、施工、安全监理。天神民爆郧西分公司的管理人员在天神爆破郧西分公司任职,负责日常爆破服务活动的管理。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 1.事故发生经过 5月12日事故发生前,881平硐先后有12人入井,其中+890m掘进工作面3人:阳平矿业钻眼工吴昌明、宋学交、朱荣府;+835m水仓4人:阳平矿业清碴工成良俭、杨俊和运输工阮班胜、罗龙江;郧西民爆爆破员3人:吴胜靖、冯广飞、张兆;以及阳平矿业安全员何孝国和兴强金矿生产负责人周钢。
5月12日8时,吴昌明、宋学交、朱荣府3人入井,经主平硐到达+890m掘进工作面,接好风管开始钻眼。钻眼过程中,朱荣府开三轮车出井到民爆物品临时仓库领取炸药,12时20分左右,郧西民爆爆破员吴胜靖、冯广飞(带着炸药)步行,爆破员张兆押运炸药随朱荣府的三轮车入井到达工作面,周钢随后出井。钻眼工作结束后,吴昌明等人协助爆破员进行装药联线并退至+866m主巷放炮点准备放炮,此时吴胜靖、冯广飞2人先行出井,何效国在井内巡视后出井。12时50分左右,张兆实施放炮作业,随即出井。吴昌明等人在放炮点等待约30分钟后,朱荣府和宋学交朝井口方向行进至局部通风机处准备启动风机吹散炮烟。风机尚未启动,吴昌明突然发现有一股很大的水流从上面涌过来,并瞬间涨到自己的颈部,立即抓住巷道边帮上的电缆线固定木桩,仰着头躲避水流。约7、8分钟后水流消退,吴昌明开始在附近寻找工友,并发现朱荣府在巷道边的一个岔道里,且已受伤,便背着朱荣府走向主平硐。约15时,吴昌明将朱荣府背出井口。宋学交因被水流推送至+866m平巷前面,经自救脱离险境,已在吴昌明2人之前出了井口。
水流沿+866主巷向下倾泄,在41#测量点冲垮2处密闭墙,灌入+865m采空区,从该采空区1处废弃的巷道窜入+845m水平以下区域,快速淹没了+845m水平以下所有巷道。
水流流向井底+835m水仓掘进工作面时,运输工阮班胜正驾驶三轮车行至+848m水平,涌出的水流瞬间将三轮车淹没,阮班胜抓住巷道边帮上的电缆线,慢慢趟水走出淹水区并出井。在水仓掘进工作面等待装碴的罗龙江、成良俭、杨俊等3人被水流封住出口,无法脱险。
2.事故报告情况 阮班胜出井后,立即向阳平矿业项目部经理宋学国报告。14时48分,宋学国到兴强公司办公室向公司分管生产的负责人王苏芳汇报。王苏芳立即赶赴现场,一边安排将受伤的人员送往医院,一边指挥人员开启井下潜水泵向井外排水施救。16时50分,王苏芳向兴强公司总负责人常天锋电话汇报事故情况,并等待外部救援。17时30分,常天锋向郧西县香口乡人民政府报告事故。
3.事故救援和善后处置情况 5月12日18时许,十堰市人民政府和郧西县人民政府接到事故报告,迅速启动了事故抢险和公共突发事件应急预案,调动全县力量展开救援,迅速将3名受伤工人送医急救,搜救失踪的3名工人。
按照李鸿忠书记、王国生省长和许克振副省长的指示要求,省安监局领导率领专家赶赴现场指导救援,并协调有关方面紧急调集设备和专业人员支援。十堰市委、政府领导相继赶赴现场组织指挥,调动当地公安、安监、水电、医疗等部门和矿山救护队展开抢险救援。经过61小时不间断抢险救援,最终在井下水仓掘进工作面附近找到3名被困的遇难者遗体。郧西县组织工作专班妥善处理了遇难者家属安抚、补偿等善后事宜。 4.事故伤亡和经济损失情况 (1)罗龙江,男,32岁,郧西县关防乡包耳场村6组人,运渣工,死亡; (2)成良俭,男,54岁,郧西县关防乡钟坪村8组人,杂活工,死亡; (3)杨 俊,男,22岁,保康县后坪镇堰塘冲村3组人,运渣工,死亡; (4)宋学交,男,45岁,郧西县关防乡包耳场村3组人,掘进(钻眼)工,重伤; (5)朱荣府,男,35岁,郧西县关防乡回龙村1组人,掘进(钻眼)工,轻伤; (6)阮班胜,男,37岁,关防乡关防铺村8组人,运渣工,轻伤。 事故造成直接经济损失434.66万元。 三、事故原因和性质 (一)直接原因 兴强金矿在881平硐长期存在越界开采,该平硐的+890m探矿巷道掘进工作面上部存在老窿积水,该巷道越界掘进至AuⅢ矿体老窿水下部,工作面与老窿水体间的岩层厚度0.95m左右,作业人员在水体下冒险顶水作业后,受自重和爆破震动影响,抗压强度不足以抵抗老窿水体的压力,导致岩层被压穿,发生透水事故。透水后,水流沿+866主巷道向下倾泄,在该巷道41#测量点冲垮2处密闭墙,灌入+865m采空区,经该采空区废弃的
巷道窜入+845m水平以下区域,并淹没了+845m水平以下所有巷道,将正在+835m水仓清渣的工人淹没,造成人员伤亡。
(二)管理原因 1.兴强金矿安全管理混乱,存在大量违法违规行为。一是矿山防治水不到位。企业防治水组织机构和工作制度形同虚设,无防治水综合措施,没有专用探放水设备,没有调查核实矿区范围内的详细情况。工作面掘进出现顶板淋水加大现象,没有作为透水预兆处理,继续安排爆破施工。二是技术管理不到位。兴强金矿和阳平矿业项目部均未明确技术总负责人,设置生产技术管理机构和人员。图纸作假,图实不符。施工不进行技术交底,工作盲目冒险作业。开采方式不规范,矿山20xx年开采设计范围外的所有延伸工程项目和4个独立生产系统都未进行安全设施设计,履行建设项目“三同时”手续。探矿掘进巷道和水仓施工无专项设计、无操作作业规程、无专项应急预案。三是安全投入不到位。+845M水平以下作业区域无第二安全出口,独眼作业。井下存在国家明令禁止使用的非阻燃风筒和非矿用局部通风机。未按照规定建设完善井下安全避险“六大系统”。四是安全管理不到位。安全责任体系不健全,矿长长期不在岗位,委派人员无非煤矿山安全资格证,实际控制人无任职文件,无相应资格证书。发包单位以包代管,承包单位对项目部不进行实际管理。矿领导带班下井制度不落实。爆破作业不规范。安全教育培训不到位,从业人员安全意识淡薄,对透水预兆识别能力差,对水害防治认识不足。五是长期违法越界开采。兴强金矿超设计范围开采,将延伸开拓巷道布置在矿区范围之外,并将巷道故意指向矿界外的金矿体,最终导致巷道与老窿水之间的岩层被压穿发生透水事故。同时,该矿还在安全隐患尚未整改到位的情况下,向当地政府和有关部门申报虚假整改材料,擅自组织探矿巷道和水仓施工等生产活动。
2.阳平矿业对兴强金矿项目部安全管理缺失。阳平矿业对兴强金矿采掘工程实行总承包,其项目部负责人不认真履行职责,无技术人员,安全生产教育和培训不到位,员工对透水预兆不能正确辨识和处置,冒险作业。现场安全管理负责人、安全员在发现掘进工作面淋水增大后,未采取探放水措施。矿领导带班下井制度不落实。安全生产许可证过期后,未及时向发包单位和郧西县安监局报告,仍然组织生产。
3.天神爆破郧西分公司爆破作业不规范。该公司违反《民用爆炸物品安全管理条例》的规定,为非法违法开采活动提供爆破服务;没有按照《爆破作业安全技术规范》等规定和《爆破作业委托服务合同》约定,做好安全防范工作;爆破人员违反爆破作业规程,起爆后未进行“是否存在盲炮和其他安全隐患”的检查,放弃了防止事故的把关环节,致使透水事故隐患发展为较大事故。
4.相关部门执法不严,监管不到位。一是当地安监部门对矿山安全生产监管不到位。一方面,尽管当地安监部门对该矿山企业进行过多次执法检查,排查出了一些隐患并要求企业整改,但对企业整改与否没督办到位。另一方面,没有认真开展复工前的隐患整改工作,没有严格执行复工审批程序,对企业的虚假申报不严格把关,甚至放任自流,让企业钻空子进行违规生产。二是当地国土资源管理部门对该矿越界开采监管不力。该矿长期越界开采,仅5号坑一个掘进探矿方向就越界迂回掘进300多米,当地国土资源管理部门从未制止。今年以来,郧西县国土资源管理局及其下属管理所先后两次联合到该矿进行例行巡查,均在检查表格中“是否存在越界开采行为”的项目上填写“否”,对该矿越界开采的违法行为严重失察。以致该矿的非法越界开采活动没有受到依法打击,乱采乱挖最终引发事故。三是当地公安部门对爆破物品购买把关不严,对爆破公司监管不力。在该矿春节停产、未批准复工期间,批准给该矿供应3吨炸药用于生产,客观上使该矿的非法开采活动具备了爆破条件。对天神民爆和天神爆破公司生产作业活动监管不力,没有监督企业严格执行爆破作业规程,制定爆破作业专项方案。
5.当地政府属地管理责任落实不到位。当地县、乡政府没有牢固树立安全发展的理念,没有始终坚守安全生产“红线”意识,尚未健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”安全生产工作机制,全面落实安全生产责任制。在组织领导、协调指导有关部门抓安全生产工作特别是安全生产监督管理上还存在薄弱环节,抓安全生产隐患排查和整改的力度不大。
(三)事故性质 经调查认定,郧西兴强金矿有限公司“5·12”较大透水事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 (一)建议追究刑事责任人员 1.吴昌明,阳平矿业郧西项目部掘进钻眼工,+890m探矿巷道掘进工作面掘进班负责人,发现工作面出现透水预兆后,仍然组织班组冒险作业,导致事故发生,其行为涉嫌犯罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任。
2.吴胜靖,天神爆破爆破员,+890m探矿巷道掘进工作面爆破组负责人,对爆破作业场所实施爆破后的现场安全检查不足,违反《民用爆破物品安全管理条例》以及操作规程,未履行规程规定的职责,导致事故发生,其行为涉嫌犯罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任。
3.何介银,阳平矿业郧西项目部安全生产管理人员,对+890m探矿巷道掘进工作面5月11日出现的透水预兆未采取果断措施停止作业,对安全隐患处理不当,导致事故发生,其行为涉嫌犯罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任,并撤销其非煤矿山安全管理人员资格。
4.王苏芳,兴强金矿实际分管安全生产的负责人,没有取得非煤矿山企业主要负责人资格证,未采取有效措施保障作业环境安全,违章指挥采掘施工,违规生产、越界开采,重生产,轻安全,导致事故发生,其行为涉嫌犯罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任。
5.毛军朝,兴强金矿投资人、控股股东、矿长,兴强金矿防治水领导小组组长,没有组织查明矿区范围内及周边存在的水害隐患,未组织制定防治水安全措施并有效落实;长期脱离岗位,安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全;新建、改扩建工程项目安全设施没有实施“三同时”;安全投入不到位,没有配备探放水设备,排水系统不完善,没有按规定进行建设井下安全避险“六大系统”;对外包工程安全监管不力,以包代管,在承包单位安全生产许可证过期的情况下,没有采取措施停止承包作业;不按规定对职工进行安全教育和技术培训;重大隐患整改不到位,在矿区范围外非法组织采、掘作业等,导致事故发生,其行为涉嫌犯罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任,并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人;由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
6.宋学国,阳平矿业郧西项目部经理,未建立健全安全管理机构,未落实安全管理责任,不按规定对职工进行安全教育和技术培训,导致从业人员安全意识淡薄,对透水预兆识别能力差,水害防治认识不足。在兴强金矿对+890m探矿巷道没有进行技术交底,以及没有编制+890m探矿巷道施工设计、操作规程和专项应急预案的情况下,仍然违章指挥工人冒险作业,导致透水事故发生。并在承包单位安全生产许可证过期失效的情况下,仍然违法组织生产,导致事故发生,其行为涉嫌犯罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任,并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人;由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
7.陈兴国,兴强金矿投资人,法人代表。长期脱离岗位,安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程不健全;新建、改扩建工程项目安全设施没有实施“三同时”;安全投入不到位,没有配备探放水设备,排水系统不完善,没有按规定建设井下安全避险“六大系统”;对外包工程安全监管不力,以包代管,在承包单位安全生产许可证过期的情况下,没有采取措施停止承包作业;不按规定对职工进行安全教育和技术培训;重大隐患整改不到位,在矿区范围外非法组织采、掘作业,导致事故发生,其行为涉嫌犯罪,建议移交司法机关依法追究刑事责任,并自刑罚执行完毕的5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人;由省安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
8.常天锋,兴强金矿安全生产领导小组副组长,无视安全隐患的存在,填报“无安全隐患,符合开工条件”的虚假情况,使用合同公章代替行政公章,向监管部门申报复工复产;并向公安部门申请大量民爆物品,违规组织复工复产,导致事故发生,其行为涉嫌犯罪,建议司法机关依法追究刑事责任。
9.胡安生,原十堰市矿山救护队下属的“湖北省安科中心十堰分中心”总工程师,注册安全工程师、注册安全评价师、注册职业健康评价师,持有安全标准化评价员证书。20xx年,在矿山企业“三级标准化”达标创建活动中,假冒具有资质的公司,伪造文书,为兴强金矿出具虚假评价报告,致使该公司非法获得三级标准化企业授牌,并作为安全生产许可证延期的依据。20xx年3月,以个人名义与兴强金矿签署《安全技术服务协议》,并受聘作为郧西县安监局派出的专家,到兴强金矿进行复工前安全检查,未认真履行排查重大安全隐患等职责。其出具虚假报告和履职不认真,是事故发生的重要原因,其行为涉嫌犯罪,建议移送司法机关依法追究刑事责任,并建议颁证机关依法吊销其有关安全生产和职业健康的资质证书。
10.李仁山,男,中共党员,中共郧西县香口乡党委宣传委员,分管全乡安全生产工作。未认真履行安全生产工作职责,对兴强金矿长期存在的安全生产问题督促整改不力,明知兴强金矿存在重大安全隐患未整改到位且上报资料不真实,在节后复工申请审批时违规签署验收意见,使兴强金矿在重大安全隐患未整改的情况下复工导致事故发生,其行为涉嫌玩忽职守罪,建议移送司法机关依法追究刑事责任,并视刑事责任追究情况,依法依规实施党纪政纪处分。
11.李功德,男,中共党员,郧西县安监局党支部书记、副局长,分管非煤矿山安全监管工作。未认真履行非煤矿山安全生产监督管理职责,对兴强金矿长期违规无序开采,重大事故隐患排查整改不落实等问题监管查处不力;在明知该矿不具备复工条件的情况下,违规签署复工复产审批意见,使兴强金矿在重大安全隐患未整改的情况下复工并导致事故发生,其行为涉嫌玩忽职守罪,建议移送司法机关依法追究刑事责任,并视刑事责任追究情况,依法依规实施党纪政纪处分。
(二)建议追究党纪政纪责任人员 1.胡书华,男,中共党员,郧西县香口乡安全生产办公室主任,协助乡分管领导具体负责全乡的安全生产工作。督促兴强金矿隐患整改不到位,违规签署兴强金矿复工申请的验收意见,对事故发生负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、行政撤职处分。
2.李正署,男,中共党员,郧西县安监局矿山监管股股长。未认真履行非煤矿山安全生产监管职责,对非煤矿山企业不履行安全生产主体责任问题失察失管,对兴强金矿长期违规无序开采、重大安全隐患排查整改不落实等问题监管查处不力,对事故发生负有主要领导责任,建议给予党内严重警告、行政撤职处分。
3.张卓,男,中共党员,郧西县土门镇国土资源管理所所长。未认真履行矿产资源开采日常监督管理职责,疏于巡视检查,对兴强金矿长期越界开采违法行为失察失管,导致兴强金矿在越界开采过程中发生事故,对事故发生负有重要领导责任,建议给予记过处分。
4.王太雨,男,中共党员,郧西县香口乡乡长,作为该乡安全生产第一责任人,不重视安全生产工作,履行安全生产领导职责不到位,组织安全隐患排查治理工作不力,对违规审查通过兴强金矿复工验收等问题失察,对本地连续发生较大事故负有重要领导责任,建议给予行政记大过处分。
5.张贵斌,男,中共党员,郧西县安监局局长,负责安监局全面工作。未认真履行安全生产工作职责,对非煤矿山安全生产监管工作组织领导不力,对分管领导和相关职能机构履职不到位的问题严重失察,对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记大过处分。
6.余吉军,男,中共党员,郧西县公安局治安大队负责人(主持工作),负责全县民用爆炸物品安全管理工作。对天神爆破郧西分公司监督管理不力,对该公司和兴强金矿民爆物品使用审批把关不严,以致违规供应民爆物品,对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记过处分。
7.胡君,男,中共预备党员,郧西县国土资源局矿产资源管理股股长。矿产资源动态监督管理工作不到位,对兴强金矿越界开采违法行为失察失管,对事故发生负有重要领导责任,建议给予记过处分。
8.刘伟,男,中共党员,郧西县香口乡党委书记、人大主席(副县级),主持乡党委全面工作。贯彻落实党的安全生产方针政策和“党政同责”要求不到位,对有关机构和工作人员未认真履行安全生产工作职责的问题失察,对本地连续发生较大事故负有重要领导责任,建议给予其党内警告处分。
9.江本华,男,中共党员,郧西县国土资源局副局长,分管矿山资源管理工作。对矿山资源管理工作组织指导不力,对相关工作人员未认真履行矿产资源开采监管职责的问题失察,对事故发生负有领导责任,建议给予行政记过处分。
10.陈劲松,男,中共党员,郧西县人民政府副县长,分管全县安全生产和国土资源管理工作。履行安全生产领导职责不到位,对郧西县非煤矿山安全监管和矿山资源管理中存在不到位的问题失察,组织指导非煤矿山企业复工验收工作不力,对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记过处分。
11.程良民,男,中共党员,十堰市安监局副局长,分管非煤矿山安全生产监管工作。履行非煤矿山安全生产监管职责不到位,对郧西县非煤矿山安全监督管理工作督促指导不力,对事故发生负有重要领导责任,建议给予行政记过处分。
(三)建议给予行政处罚的人员 贺照民,阳平矿业法人代表,安全生产第一责任人,对事故发生负重要领导责任,依据《安全生产法》第九十二条之规定,建议由安监部门对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
(四)建议行政处罚的单位 1.郧西县兴强金矿有限公司。企业安全生产主体责任不落实,安全责任体系不健全,企业法人和矿长等主要负责人长期离职脱岗,安全生产管理混乱,建设项目不落实安全设施“三同时”制度,违法越界开采;安全投入不到位,安全隐患排查治理不落实,使用危及生产安全的工艺和设备,未保障安全生产条件;安全培训不到位,未保证从业人员具备必要的防治水等安全生产知识,导致事故发生,违反《安全生产法》的规定,建议由省安监局依法暂扣其安全生产许可证,并给予规定上限的罚款。
2.河南省灵宝市阳平矿业有限责任公司。对兴强金矿项目部疏于管理,安全生产责任制不落实,安全生产制度不健全,安全生产培训教育不到位,违章作业,导致事故发生,建议由安监部门依法给予规定上限的罚款,移交河南省安监局处理。
3.湖北天神爆破有限责任公司。在矿山企业节后复工尚未批复的情况下,违规为矿山提供爆破服务;爆破作业不规范,未按照《爆破作业规程》和《爆破作业委托服务合同》对现场进行爆破安全管理,发现安全隐患未停止服务,导致事故发生,建议由省安监局依法给予罚款。
(五)其他处理建议 1.责成郧西县香口乡人民政府向郧西县人民政府作出深刻检查; 2.责成郧西县人民政府向十堰市人民政府作出深刻检查; 3.省政府领导约谈十堰市政府主要负责人。 五、事故防范措施建议 (一)督促企业落实主体责任。全省各地特别是十堰市要督促企业深刻汲取“5.12”事故教训,督促企业切实落实主体责任。要严格按照《非煤矿山安全生产许可证实施办法》的规定,督促非煤矿山企业加大安全投入,加大安全培训,严禁“独眼”掘进开采,完善井下安全避险“六大系统”建设,加快事故隐患排查治理标准化、信息化体系建设步伐。依法建立健全安全生产管理机构和制度,配齐专职安全生产管理人员和技术负责人。强化法定代表人、实际控制人安全生产第一责任者的责任,认真落实矿领导带班下井制度,严禁违章指挥、违章作业和违反劳动纪律
篇11:事故调查报告格式
建设行业安全事故调查报告格式
时间,地点,发生什么事故,造成人员伤亡情况,经济损失,事故发生后哪些部门,人员赶赴现场,施救情况,组成调查组情况,通过什么形式和方式查明了事故原因;认定了事故情况和责任;提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议,现将有关情况报告如下:
一,基本情况
(一)工程概况
(二)项目投资主体,参加各方基本情况及工作关系
1.建设单位全称及基本情况,投资基本情况
2.总承包单位全称及基本(情况),承包工程(项目)基本情况
3.分包单位全称及分包工程(项目)基本情况
4.监理公司(全称)及基本情况,监理工程(项目)基本情况
5.建设工程(项目)政府专项监管部主管部门及对工程(项目)审批监管基本情况
6.项目投资主体与参建各方关系示意图
二,事故经过及施救情况
(一)事故经过
(二)施救情况
(三)人员伤亡情况
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
工作单位
家庭住址
工种
伤害程度
三,事故原因及性质
(一)直接原因
1.
2.
3.
……
……
(二)间接原因
1.
2.
3.
……
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(三)事故性质
四,对有关责任人的处理意见
(一)主要责任单位全称
违法事实及主要责任认定的表述
1.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见.
2.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见.
……
……
(二)次要责任单位全称
违法事实及次要责任表述
1.责任人姓名,违法事实表述,处罚或处理意见.
2.责任人姓名,违法事故表述,处罚或处理意见.
……
……
六,防范措施建议:
1.
2.
3.
……
七,调查组成员签名
事故调查组成员名单
姓 名
工作单位
职 务
调查组
职 务
调 查 组
成 员 签 字
篇12:事故调查报告
一、前言
事故发生的时间、地点、单位名称、事故类别以及伤亡人员和直接经济损失等;
二、事故单位概况
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开拓方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生及抢救情况
(一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等
(二)事故报告、抢救、搜救情况。
四、事故原因及性质
(一)、事故原因
1、直接原因;
2、简接原因。
(二)、事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:
(一)、移送司法机关处理的;
(二)、给予党纪、政纪处分或者经济罚款;
(三)、对事故单位的处罚建议。
六、防范措施
主要从技术和管理等方面对地方==、有关部门和事故单位提出整改建议,并对国家有关部门在制定政策和法规、规章及标准等方面提出建议。
七、附件
(一)、事故现场平面图及有关照片;
(二)、有关部门出具的鉴定结论或技术报告;
(三)、直接经济损失计算及统计表;
(四)、调查组名单及签字;
(六)、其他需要载明的事项。
篇13:事故调查报告格式
四,对有关责任人的处理意见
(一)主要责任单位全称
违法事实及主要责任认定的表述
1.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见.
2.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见.
……
……
(二)次要责任单位全称
违法事实及次要责任表述
1.责任人姓名,违法事实表述,处罚或处理意见.
2.责任人姓名,违法事故表述,处罚或处理意见.
……
……
五,防范措施建议:
1.
2.
3.
……
六,调查组成员签名
×××事故调查组成员名单
姓 名
工作单位
职 务
调查组
职 务
调 查 组
成 员 签 字
篇14:事故调查报告
X年X月X日X时X分,位于XX市XX路XX号的XX单位发生一起起重伤害事故,造成X人死亡,直接经济损失XX万元。
事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相干规定,经XX市政府同意,成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部分组成的事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证,查清了事故发生的经过、缘由和性质。
一、事故基本情况
此部份内容是事故调查中管理责任认定的事实根据,包括以下几方面内容:
1、事故发生单位及相干责任单位的基本情况;
2、单位及相干职员资质情况;
3、事故点事发前的不安全状态;
4、单位安全管理情况;
5、所在地政府及相干负有职责的部分的安全监管情况。
二、事故发生经过及救济情况
1、事故发生经过
客观地描写事故发生、抢救直至救出最后一位遇难者(或伤者)为止的整个进程。
重点描写事故演化进程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、装备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2、应急救济情况
简单先容事故应急救济情况,如有必要也可简单先容善后处理情况。
三、事故酿成的职员伤亡和直接经济损失
1、伤亡职员情况
2、事故直接经济损失
四、事故发生缘由和事故性质
1、事故发生的缘由
(1)直接缘由
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接缘由
主要从报告的第一部份基本情况中概括失事故单位安全管理及部分监管方面存在的缺陷。
2、事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任职员和单位的处理建议
1、建议移送司法机关处理的责任职员;
2、建议给予党纪和行政处罚的责任职员;
3、建议给予行政处罚的责任单位和责任职员;
4、建议依企业内部规章制度处理的责任职员。
责任职员的责任认定按以下模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处罚(处罚)。
责任单位的责任认定按以下模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的'缘由,提出具有针对性、切实可行的避免类似事故发生的措施。应从管理、设备和职员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1、调查组的组建
包括两项内容:
(1)调查组组建文件;
(2)调查组职员名单(表格),表格名为事故调查组职员名单,内容包括职员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2、故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图),具体比例根据实际情况把握。图中要反映事故现场装备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明间隔尺寸)、伤亡职员位置及倒向、有关装备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和题名等要素。
3、事故直接经济损失明细
4、事故伤亡职员情况
建议以表格情势列失事故伤亡职员情况,表名为XX事故伤亡职员名单。内容包括伤亡职员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
篇15:事故调查报告
一、事故经过
20xx年6月8日下午2点半左右,在二厂圆锥破检修时,发生一齐安全事故,检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤。事故发生后,王见立即向公司领导打电话汇报状况,公司立即派车送王海林去平泉县西坝骨科医院,因伤势过重,骨科医院推荐转承德医院,并联系医院修院长做好手术准备,患者到达后做了检查和妥善处理后,医院推荐转北京积水潭医院,立刻送王海林赶往北京,李华云总经理在积水潭医院等候,患者到后由于医院将手术安排在下半夜,李华云总经理又及时联系空军总医院进行手术,到6月9日上午8:00手术完成。
二、安全生产事故分析:
xx年6月8日下午2点30分,在二选厂检修圆锥时发生一齐安全事故,根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过,事故受伤者王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1。5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落,将王海林四个手指剪断。事故发生后,王见立即上报叫车,伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解状况。还原现场状况同王见所写经过一样,王见站在靠近门口位置,马振海在其左手边,王海林在其右手边位置,档料斗圈起吊时,未水平吊起,马振海这端低,王海林这端已经超过短头上沿有150毫米,王海林拇指在上四个手指在下双手往下压,由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙,在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触构成剪子,档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切,结果出现这一齐安全事故。
事故分析如下:
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦,没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损状况决定不准,没有充分思考到起重过程的偏重问题,致使部件起吊后偏斜严重,为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动,瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、王海林为新招职工,对大型设备检修经验不足,虽然参加了县安监局组织的安全培训,但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的职责。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的,透过对本次事故的详细分析和研究,举一反三,得到以下教训:
1、不管项目大小,都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中,必须要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的工具、器具必须要选取正规厂家的合格产品,自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中,相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用务必持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证,无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员务必经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员务必经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后透过考试和技能测试合格后,方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前务必制定详细的工作计划,安全措施,保护措施,构成文字材料上报领导批准后,传到达每一个参与施工的人,所有人严格执行。每班工作务必进行班前班后会,要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察,对有可能发生的事故进行预测,制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查,合格后方可使用,材料、物资、工具按规定摆放,施工现场不得放置与施工无关的杂物,防止紧急状况时阻碍人员撤离。起重工具的采购务必有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员务必观察每个操作人员,严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作,严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中,安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患,制定整改措施,限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱,矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆,以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
篇16:事故调查报告
事故调查报告
一、发生经过
1.日期:200-年4月23日
2.时间:上午6时30分
3.地点:深圳xx18楼楼顶
4.情况叙述:xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏,起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。
二、抢修措施
事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报,并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。
我们已与维修承包商就此举行特别会议,安排人员进行抢修,清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。
我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施,加强对保安人员和楼顶巡视的管理,并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。
三、调查结果
夜间13时至早上7时,xx一般无需使用水冷却装置,因而其相关冷却塔也不必运转。
操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示,正如4月21晚发生的那样,一旦把选择开关调至“关”的位置,就会使主电源接触点打开,对外的`电线和设备便会断电。
附录三中的照片可以说明冷却塔电线被烧坏的情况,
这些照片显示,分线箱内部仍然清洁,而表面似乎严重烧坏。这表明,起火原因很可能来自外部,而不是由内部的电路设备和电线引起。这从附录中的照片可以得到证实,照片上显示了冷却塔内部控制器和开关设备的情况 。
我们曾怀疑事故由雷电引起,但现已排除了这一可能性,因为大楼完全受到避雷装置的保护,而避雷装置也定期接受检查和维修。
四、结论
根据上述调查结果,我们的结论是,分线箱外部首先起火,继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为,此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。
五、建议
就短期来说,我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定,其他必要的工作正在安排。
在安全方面,我们同意管理部门的意见,楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外,我们还认为,通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。
从长远来说,我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同,由于塔身没有木质结构部分,因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。
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篇17:事故调查报告格式
一,基本情况
(一)工程概况
(二)项目投资主体,参加各方基本情况及工作关系
1.建设单位全称及基本情况,投资基本情况
2.总承包单位全称及基本(情况),承包工程(项目)基本情况
3.分包单位全称及分包工程(项目)基本情况
4.监理公司(全称)及基本情况,监理工程(项目)基本情况
5.建设工程(项目)政府专项监管部主管部门及对工程(项目)审批监管基本情况
6.项目投资主体与参建各方关系示意图
二,事故经过及施救情况
(一)事故经过
(二)施救情况
(三)人员伤亡情况
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
工作单位
家庭住址
工种
伤害程度
三,事故原因及性质
(一)直接原因
(二)间接原因
(三)事故性质
四,对有关责任人的.处理意见
(一)主要责任单位全称
违法事实及主要责任认定的表述
1.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见.
2.责任人姓名违法事实表述,处罚或处理意见.
(二)次要责任单位全称
违法事实及次要责任表述
1.责任人姓名,违法事实表述,处罚或处理意见.
2.责任人姓名,违法事故表述,处罚或处理意见.
六,防范措施建议:
七,调查组成员签名
×××事故调查组成员名单
姓 名
工作单位
职 务
调查组
职 务
调 查 组
成 员 签 字
篇18:事故调查报告
20xx年1月30日上午8时50分许,在G50沪渝高速公路进城方向1670KM+74M处发生一起较大道路交通事故,造成8人死亡,8人受伤,两车不同程度受损,直接经济损失400余万元人民币。
按照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《重庆市安全生产监督管理条例》之规定和单位领导批示指示精神,成立由市安监局牵头,市监察局、市公安局交巡警总队、市运管局、市交通行政执法总队、市总工会、垫江县监察局、垫江县安监局组成的 沪渝高速公路130较大道路交通事故调查组(以下简称调查组),并邀请市检察院派员参加。调查组下设技术组、管理组、综合组。
调查组通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质及责任,提出了对相关责任人的处理建议和整改防范措施。现将有关情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)事故车辆基本情况
1.事故车辆号牌:渝B3Z583,车辆品牌型号:福田牌BJ6536B1DBA-S,车辆类型:小型普通客车,核定载客人数:9人,实际载客人数:15人,使用性质:非营运,发动机号:C07681,车辆识别代号:LVCP2CBA1CB005361,车辆所有人:王志明,登记住址:重庆市垫江县五洞镇卧龙路51号,初次登记日期:20xx年4月25日。
根据重庆市八益交通事故司法鉴定中心的司法鉴定:事故发生时渝B3Z583号车车速应为97KM/H,不存在超速行为。
2.事故车辆号牌:渝A1G599,车辆品牌型号:蒙迪欧牌CAF7230A,车辆类型:小型轿车,核定载客人数:5人,实际载客人数:1人,使用性质:非营运,发动机号:3218837,车辆识别代号:LVSGBFAF7AF117837,车辆所有人:重庆市腾龙磨料磨具有限公司,登记住址:重庆市长寿区晏家工业园区内,初次登记日期:20xx年5月5日。
事故车辆渝A1G599为重庆市腾龙磨料磨具有限公司所有,属公司自用车辆,不用于营运。事故发生时,由公司员工张桂凤驾车驶向梁平。
根据重庆市八益交通事故司法鉴定中心的司法鉴定:渝A1G599号车车速不低于122KM/H,存在超速行为。
(二)事故车辆驾驶人情况
1.王志明:男,43岁,渝B3Z583号小型普通客车驾驶人,准驾车型:A2,驾驶证号:512322197102036054,档案编号:500000031829,登记住址:重庆市垫江县太平镇建设北路300号,初次领证日期:7月3日,证件有效期:20xx年7月3日至 20xx年7年3日。经长寿区公安局车辆管理所查询,王志明驾驶证到期未换证。王志明已在本次事故中死亡。
2.张桂凤:女,42岁,渝A1G599号车驾驶人,准驾车型:C1,驾驶证号:512224197208132623,驾驶证档案号:500000030746,登记住址:重庆市九龙坡区西郊三村3号45幢10-5,初次领证日期:206月21日,证件有效期:20xx年6月 21日至2024年6月21日。张桂凤已在本次事故中死亡。
经调查,没有发现上述驾驶人有处于疲劳驾驶状态及酒后驾驶、吸毒后驾驶等其他影响驾驶的行为。
(三)事故路段情况
事故现场位于全封闭、分车分向的沪渝高速公路1670KM+74M路段(重庆市长寿区境内)。事发路段为沥青砼路面,路面平坦。出城方向线形为弯道左偏圆曲线,半径R为3470M,超高为1%,下坡,整个下坡平均纵坡为1.70%,长1624M;经现场测量该事故区域纵坡坡度为1%;进城方向线性为弯道右偏圆曲线。事发路段道路设有两条行车道及一条应急停车道,其中左、右侧行车道均宽3.75米,应急停车道宽2.85米,路段限速:小客车120KM/H,小客车除外100KM/H。中央分隔带开口设计长度25米,20xx年6月按《重庆市营运高速公路施工标准化管理规定》拓宽为42.7米。中央分隔带开口的活动护栏为插拔式,长度能封闭中央分隔带开口,基础采用抽换式立柱基础,活动护栏上设置有反光片,未设置防眩设施,符合《公路交通安全设施设计规范》(JTGD81-20xx)。根据现场勘查及重庆通力公路工程试验检测有限公司检测报告显示:路面平整无坑凼。
(四)事故发生时天气及环境情况
事故发生时间为早上08时50分许,长寿区气象局当日该区域天气记录显示,事发路段区域(长寿区云台镇)天气情况为小雨、路面潮湿,未发现对行车视线造成影响的起雾迹象。
二、事故经过及应急处置情况
(一)事故经过
20xx年 1月30日8时03分,驾驶人张桂凤驾驶渝A1G599号小型轿车经江北G50收费站上道进入沪渝高速公路驶向梁平县。8时50分许,该车行驶至沪渝高速公路进城方向1670KM+74M处(重庆市长寿区境内),车辆左前侧撞击中央隔离带开口的活动护栏后以122KM/H的速度由出城方向车道冲入进城方向车道内,与驾驶人王志明驾驶的渝B3Z583号小型普通客车在进城方向的左右侧车道之间发生碰撞。导致渝B3Z583号小型普通客车掉头并向车身左侧侧翻,渝A1G599号小型轿车最后停驶于应急车道内,左侧车身紧贴W波型防撞护栏板,车头朝垫江方向;渝B3Z583号小型普通客车侧翻于应急车道与行车道之间,车头朝垫江方向。
(二)事故应急救援情况
事故发生后,重庆市交通行政执法总队高速公路第四支队执法人员立即赶赴事故现场开展救援工作,随后市级相关部门、长寿区单位、垫江县单位及相关部门到达事故现场,指挥事故抢险救援、伤员救治和善后应急处置等工作,受伤人员及时被送往垫江县人民医院、长寿区人民医院进行救治。事故现场在3小时内恢复正常通行。
(三)善后处理情况
垫江县单位认真开展事故伤亡人员家属接待及安抚工作。现8名死者遗体已全部火化,8名伤者均已得到妥善治疗,当地社会秩序稳定。
三、事故车辆运行轨迹
(一)渝A1G599号小型轿车:由张桂凤驾驶,从重庆市九龙坡区出发,于1月30日8时03分经江北G50收费站上道往梁平方向行驶;
(二)渝B3Z583号小型普通客车:由王志明驾驶,从垫江县高峰镇出发,在高峰镇农贸市场搭乘寇杰及寇喜洋,在高峰镇东风村搭乘杨烈民,再返回高峰镇搭乘吴加云、袁紫玲、吕凤莲,随后至五洞镇搭乘邹燕青、罗传虎、张绍英、王洪豪、王赵昆,最后在澄溪镇肖家岭岗搭乘黄明合、黄诗涵、邹艳芳,于1月30日8时39 分从澄溪收费站ETC车道上道往重庆方向行驶。
篇19:事故调查报告格式
事故调查报告格式
一、引言
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;
二、事故单位概况:
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及应急行动情况
(一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况
四、事故原因及性质
(一)事故原因:
1.直接原因;
2.间接原因。
(二)事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:
(一)移送司法机关处理的;
(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;
(三)对事故单位的`处罚建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议,并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。
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