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病历分析例题——婴儿腹泻度脱水

2022-09-12 08:21:30 收藏本文下载本文

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病历分析例题——婴儿腹泻度脱水

篇1：病历分析例题——婴儿腹泻度脱水

［病例摘要］

男性，1岁，发热、呕吐、腹泻3天

患儿3 天前开始发热39℃，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5次，为胃内容物，非喷射性，大便10余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。发病后食欲差，二天来尿少，10小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2胎，第2产，足月顺产，牛乳喂养。

查体：t38.3℃，p138次/分，r40次/分，bp80/50mmhg，体重9kg，身长75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结1个，轻度方颅，前囟1?1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率138次/分，律齐，心音低钝，肺（-），腹稍胀，肝肋下1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3枚，神经系统检查无异常。

化验：血hb：110g/l, wbc：8.6×109/l, plt：250×109/l,大便常规偶见wbc。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染

2.重度等张性脱水

3.代谢性酸中毒，中-重度？

4.佝偻病活动期

(二)诊断依据

1.急性起病，发热，呕吐，大便10余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见wbc，为轮状病毒感染的特点

2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花

3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红

4.佝偻病：方颅，1岁的前囱1×1cm，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史

二、鉴别诊断(5分)

1.生理性腹泻

2.细菌性痢疾

3.坏死性肠炎

4.肠套叠

三、进一步检查(4分)

1.血电解质和co2-cp

2.大便找病原体(必要时)

四、治疗原则(3分)

1.对症治疗

2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充

3.佝偻病的治疗：给维生素d

篇2：病历分析例题——缺铁性贫血

［病例摘要］

患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。

1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。

查体：t 36℃，p 104次/分， r18次/分， bp 120/70mmhg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.

化验：hb 60g/l, rbc 3.0?1012/l, mcv 70fl, mch 25pg, mchc 30%, wbc 6.5?109/l, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/l，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

(一) 诊断：

1.缺铁性贫血月经过多所致

2.月经过多原因待查

(二) 诊断依据：

1.月经过多

2.化验：小细胞低色素性贫血

3.血清铁低

二、鉴别诊断(5分)

1.慢性病贫血

2.海洋性贫血

3.铁幼粒细胞贫血

三、进一步检查(4分)

1.骨髓检查+铁染色

2.血清铁蛋白、总铁结合力

3.妇科检查：包括b超、必要时诊刮

四、治疗原则(3分)

1.去除病因：治疗妇科病

2.补充铁剂

篇3：病历分析例题——急性一氧化碳中毒

［病例摘要］

男性，65岁，昏迷半小时

半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史

查体：t36.8℃,p98次/分，r24次/分，bp160/90mmhg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称

化验：血hb130g/l,wbc6.8×109/l, n68%,l28%，m4%,尿常规(-)，alt:38iu/l, tp:68g/l，alb:38g/l, tbil:18umol/l, dbil:4umol/l, scr:98umol/l,bun:6mmol/l, 血k+:4.0mmol/l, na+: 140mmol/l, cl-: 98mmol/l

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.急性一氧化碳中毒

2.高血压病i期（1级，中危组）

(二) 诊断依据

1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据

2.高血压病i期（1级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据

二、鉴别诊断(5分)

1. 脑血管病

2.其他急性中毒：安眠药等中毒

3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷

三、进一步检查(4分)

1.碳氧血红蛋白定性和定量试验

2.血气分析

3.脑ct

四、治疗原则(3分)

1.吸氧，有条件高压氧治疗

2.防治脑水肿、改善脑组织代谢

3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染

4.防治并发症和预防迟发性神经病变

篇4：病历分析例题——流行性脑脊髓膜炎

［病例摘要］

男性，15岁，因高热、头痛、频繁呕吐3天，于1月10日来诊患者3天前突然高热达39℃，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：t39.1℃，p110次/分，r 22次/分，bp 120/80mmhg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，brudzinski征(+)，kernig征(+)，babinski征(-) 化验：血hb 124g/l, wbc 14.4?109/l, n 84%, l16%, plt 210?109/l,尿常规(-)，大便常规(-)

［分析］

一、诊断及诊断依据（8分）

(一)诊断

流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大

(二)诊断依据

1.冬春季节发病(1月10日)，当地有本病发生(学校有类似病人)

2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征

3.化验血wbc总数及中性粒细胞比例增高

二、鉴别诊断（5分）

1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎

2.结核性脑膜炎

3.病毒性脑膜炎

三、进一步检查（4分）

1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)

2.血培养或皮肤瘀点涂片

3.胸片除外肺炎和结核

四、治疗原则（3分）

1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素

2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压 (2)物理降温或用退热药

篇5：病历分析例题——急性黄疸型肝炎

［病例摘要］

男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊

患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。

查体：t37.5℃，p 80次/分，r 20次/分，bp 120/75mmhg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。

化验：血hb 126g/l, wbc 5.2?109/l, n 65%, l 30%, m 5%, plt 200?109/l，网织红

细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

(一) 诊断

黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分

(二) 诊断依据

1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸

2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛

3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分

二、鉴别诊断(5分)

1.鉴别黄疸型肝炎的类型

2.溶血性黄疸

3.肝外阻塞性黄疸

三、进一步检查(4分)

1.肝功能（包括血胆红素）

2.肝炎病毒学指标

3.腹部b超

四、治疗原则(3分)

1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等

2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等

3.护肝药物

4.中医药

篇6：病历分析例题——急性肾小球肾

［病例摘要］

男性，9岁，浮肿、血尿10天，进行性少尿8天

患儿10天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日130-150ml，化验血肌酐498.6umol/l，拟诊为“肾实质性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。

查体：t36.9℃, p90次/分，r24次/分，bp145/80mmhg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体i°-ii°肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。

化验：hb83g/l,rbc2.8×1012/l,网织红1.4%，wbc11.3×109/l,分叶82%，淋巴16%，单核2%，plt207×109/l，esr110mm/h, 尿蛋白(++)，红细胞10-12/高倍，白细胞1-4/高倍，比重1.010，24小时尿蛋白定量2.2g。血生化：bun36.7mmol/l, 肌酐546.60umol/l,总蛋白60.9g/l,白蛋白35.4g/l,胆固醇4.5mmol/l，补体c3 0.48g/l，抗aso：800iu/l.

［分析］

一、诊断及诊断依据(8分)

(一)诊断

1.急性肾小球肾炎

2.急性肾功能不全

(二)诊断依据

1.急性肾小球肾炎先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(++)，尿红细胞增多，血补体(c3)减低，

aso高

2.急性肾功能不全：尿少，血bun和肌酐明显升高

二、鉴别诊断(5分)

1.病毒性肾炎

2.膜增殖性肾炎