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医疗保险报销案例分析

2022-05-28 15:19:46 收藏本文下载本文

“呃嗯”通过精心收集，向本站投稿了10篇医疗保险报销案例分析，这次小编给大家整理后的医疗保险报销案例分析，供大家阅读参考。

医疗保险报销案例分析

篇1：医疗保险报销案例分析

李某今年第一次住院，现在在福建省立医院(等级：三甲)住院，医保费用有18000元。这些费用中有多少是统筹基金支付?有多少是他个人帐户支付?如果他个人帐户只有600元，他自己要交多少现金?

李某符合基本医疗保险规定的18000元的医疗费用中，由他个人帐户或个人自付的有：统筹基金起付标准以下部分952元。

个人负担比例部分：(5000-952)X18%+(10000-5000)X15%+(18000-10000)X12%=2438.64元。应由个人负担部份：952+2438.64=3390.64元。

其中从个人帐户支出600元，个人还需支付现金2790.64元。

由统筹基金支付的医疗费为：18000-3390.64=14609.36元(出院时，在医院收费处刷卡，此部份费用当场支付)。

若李某为退休职工，则个人需支付：952+{(5000-952)X18%+(10000-5000)X15%+(18000-10000)X12%}x68%=2610.28元。统筹基金支付=18000-2610.28=15389.72元。

篇2：医疗保险报销案例分析

上个月，王小姐的一个好朋友因疾病住院了，她单位有社保医疗报销，出院时共花了11501元，社保统筹了5051元，其他自付!自付的比例高达56%!为什么呢?不是说能报销80%吗?这令她朋友十分不解。看看下面了解一下，医保是如何报销：

首先，医保如何缴费：

其中个人账户就表现在医保卡上，每个月有几十元到一百元不等存到我们的医保卡上。统筹基金就是社保局的账户，住院或大病时用到。

其次，报销范围如图显示元到75888元之间能报销80%。(医保有33万的额度报销)

目前封顶线有些提高，但起付线到封顶线之间的统筹部分不包括自费药，部分检查费，进口的材料费等等。即是说，2000元以上的部分不一定能报销80%，有可能更低。

再次，自付范围：

所以，我朋友那11501的医疗费，中5051是由社保统筹了，剩下的就是自己支付了。

(11501-2000)X80%-自付药和自费药等=5051元。

好在她已经购买了商业的医疗险，剩下的6450可以到保险公司报销了。

篇3：医疗保险报销案例分析

武陵区参保人患者田某，因急性髓性白血病多次就诊于中国人民解放军307医院、常德市第一中医院，共发生医疗总费用598938.95元，参保人通过基本医疗得到补偿金120000元(基本医疗报销金额已达封顶线)，大病保险报销162787.42元，基本医疗和大病保险补偿金额占总费用的47.2%，大大减少了患者自身负担的医疗费用。澧县的参合人余某，于12月17日至11月13日在中南大学湘雅医院因脑梗死住院治疗16次，医疗金共计693839.62元。参合人通过基本医疗得到补偿金150000(达到基本医疗保险每年150000元封顶线)，大病保险补偿240050.19元，基本医疗和大病保险补偿金额达到了56.2%，大大地缓解了家庭经济压力。事后余某激动地说：“如果没有大病保险，单靠基本医疗进行报销，只能报销150000元。政府今年在没有多收取钱的情况下，又为我提供了大病第二次补偿的机会，为我这个遭灾家庭减轻了负担。”

篇4：医疗保险报销案例分析

年末接近放寒假，我校(高红威)同学俄然肚子疼得十分凶猛，宿管教师发现情况严重，当即与高红威同宿舍同学把他送到了我校学生医疗保险定点的白云山医院，并处理了入院手续。经确诊，确以为急性阑尾炎，需住院手续医治。手续后留院调查9天，经复诊，其身体状况良好，能够处理出院手续。住院时间，床位费、手术费、医治费、中药、西药、化验费等费用算计为5412.46元。因为校园在学生入学时就为重生处理了广州市居民医疗保险，在处理出院手续，需进行费用结算时，因高红威在入院时出示了学生医疗保险卡，故给予报销了4443.61元，自己仅付出968.85元，报销费用达到了医疗总费用的82%。这对来自乡村家庭的孩子来说，无疑大大减轻了这次疾病带来家庭经济负担。

篇5：医疗保险案例分析

去年的6月2日中午，我接到了曾是我同事的W小姐的电话：X先生一家出车祸了!(X先生是W小姐的亲戚，她离开保险行业后托付我帮忙服务X先生一家的保单)。当天傍晚我赶到了花都区人民医院，看望躺在病床上缠满绷带的X先生夫妇。

原来，6月1日深夜X先生一家三口外出游玩后自驾车回家，在花都山前大道小车失控翻下路基，X先生年仅3岁的女儿当场死亡，重伤的夫妻俩爬出小车呼救后不支晕倒，路人发现后报警，120将他们送进医院抢救。

这次交通事故X先生的车几乎报废，住院治疗X先生夫妻俩共用去了53555.84元。X先生的车险、一家三口的人身保险都是在平安保险投保的，小孩在幼儿园也投保了一份学生平安保险，出院后车险理赔了车损险、车上人员座位险共10万元，意外医疗保险、住院医疗保险以及小孩的人身保险和学生平安保险共理赔了75517.98元，也就是这次交通意外X先生总共获保险赔付175517.98元。

当我将理赔通知送到X先生手上时，他无限感慨以前对保险认识不深，以为社会医保可以解决一切问题，只因W小姐是亲戚才买了点保险，想不到……由于手臂和腿都在事故中骨折需钉上钢板固定，所以1年后X先生和太太还要再次动手术将钢板取出，他们很关注这笔手术费用还能否获得保险公司的理赔，我安慰他们，他们在平安保险投保了涵盖重疾医疗、意外医疗、住院医疗费用的保险，且住院医疗是保证续保的，X先生本人当年度的意外医疗保额也没用完，所以未来拆固定的手术费用，X先生可以申请意外医疗、住院医疗费用这两项的理赔，X太太也能申请住院医疗费用的理赔(她伤势较重医疗费用较高，已将她的当年度意外医疗险保额用完)。

篇6：医疗保险案例分析

客户的母亲，55岁，家庭主妇，没有购买社保;主要想获得的保障：医疗保险，预算费用3000元/年左右。

首先，为母亲在户口所在地加入医保(城镇居民医保或者农村合作医疗)，这是基本保障，万一生病住院可以报销一部分费用。

其次，考虑意外保障，一般以意外卡单为主。意外卡单一年只要很少的钱，意外保障却很全，是个很不错的选择。

最后，可考虑购买商业医疗保险。由于客户母亲已55岁，投保商业医疗保险需要体检。但很多家公司都有产品适合的，就是保费偏高一些。考虑以下两个方案：

方案一：中英人寿吉祥如意B款附加住院费用医疗保险2份，保险责任如下:

患保险合同所列任何一种重大疾病，赔付3万;意外或疾病住院医疗费用每次最高报销4000元，手术费5000元，住院前后门诊费用1000元，住院报销保险可续保至66周岁，大病险保至85岁。85岁生存满期返还30000元。缴费。另外可配一张100元的意外险卡单，补充意外伤害医疗的费用。老年人大都骨质疏松，也是属于非常容易受伤害的弱势群体。

年缴保费3153元，住院费用医疗保险会随着年龄的增大而增加。

方案二：中国人保健康保险住院费用推荐版2档：

社保范围内报销90%，住院治疗费用每年最高可报销10万元，历年累计报销额度最高为40万。这是纯消费型保险，可续保至69岁，保费会随着年龄的增加而增加。

55至59岁档，年缴保费3937元。

篇7：医疗保险案例分析

龙某于7月与我公司签订了为期5年的劳动合同,工作岗位是施工员.春节,其儿子玩烟花烧瞎了左眼,龙某既要上班,又要为儿子的医药费奔波,终因忧劳成疾,204月被确诊为分裂性精神病.从年5月起,龙某不再上班,被送往精神病医院治疗.5月10日,我公司认为龙某6个月的医疗期满,且劳动合同依顺延后亦届满为由,向龙某开具退工单,并停止支付龙某的医疗待遇.龙某的妻子作为法定代理人,多次找我公司协商,强调龙某患的是特殊疾病,且龙某尚在住院,不能认定其劳动合同终止.请问以上两种观点,到底是哪种正确?

本案其实是一起用人单位在职工患病后医疗期未满的情况下解除劳动合同的争议.劳动者在医疗期内,享受国家规定的医疗保险待遇,这是法律赋予劳动者的基本权利.原劳动部1995年颁布实施的《企业职工因患病或非因工伤医疗期规定》第3条规定，企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期。鉴于一些特殊疾病的医疗需要较长的时间，原劳动部在《关于贯彻执行若干意见》第76条及关于贯彻执行的通知》第2条均规定，对某些患特殊病(癌症、精神病、瘫痪等)的职工，在24个月内尚不能痊愈的，经企业和劳动主管部门批准，可以适当延长医疗期。1995年《广州市劳动局转发劳动部关于患病或非因工负伤医疗期规定的通知》第6条也规定，职工因病或非因工负伤超过医疗期限仍在医院治疗的，单位不得解除劳动合同。因此，龙某的6个月医疗期虽过，但因其是患特殊疾病，其医疗期应延顺，如果龙某的病一直未治好，其依法可获长达24个月的医疗期，(如果经申请获得劳动保障部门和企业的同意，还可以在24个月的基础上顺延)所以贵公司在龙某患精神病才13个月未痊愈就解除其劳动合同，显然是违法的。

篇8：医疗保险如何报销?

医疗保险就像一个巨大的资金池，有人不停往里投钱，有人也从里拿钱。只要资金池还有结余，投保者患病时就能减轻一定的经济压力。医疗保险如何报销?

购药医保报销须知：

参保人员可持医疗保险卡在所有定点医疗机构、定点零售药店购药，其医药费用可用卡直接结算，购药时不计入社会统筹，全部由个人账户支付，如果个人帐户金用完，可以用现金支付。

门诊医保报销流程及注意事项：

报销时需携带以下资料：1.身份证或社会保障卡的原件；2.定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件；3.门诊病历、检查、检验结果报告单等就医资料原件；4.财政、税务统一医疗机构门诊收费收据原件；5.医院电脑打印的门诊费用明细清单或医生开具处方的付方原件；6.定点药店：税务商品销售统一发票及电脑打印清单原件；7.如果是代人办理则需要提供代办人身份证原件。

带齐以上资料到当地社保中心相关部门申请办理，经审核，资料齐全、符合条件的，就可以即时办理。申请人办理门诊医疗费用报销时，先扣除本社保年度内划入医疗保险个人帐户的金额，再核定应报销金额。

住院医保报销流程及注意事项：

1.入院或出院时都必须持医疗保险IC卡到各定点医疗机构医疗保险管理窗口办理出入院登记手续。住院时个人先预交医疗费押金，出院结帐后多还少补。未办理住院登记手续前发生的医疗费不纳入基本医疗保险支付范围。因急诊住院未能及时办理住院登记手续的，应在入院后次日凭急诊证明到医疗保险管理窗口补办住院手续(如遇节假日顺延)，超过时限的医疗费自负。

2.参保人员住院后统筹基金的起付线：起付线各地标准各有不同一般为上年度全市职工年平均工资的10％，在一个基本医疗保险结算年度内，多次住院的医疗费累计计算。

3.参保人员因病情需要转诊或转院的，须经三级以上定点医疗机构副主任医师或科主任诊断后提出转诊(院)意见，由所在单位填报申请表，经定点医疗机构医疗保险管理部门审核同意报市(区)社保机构批准后办理转诊(院)手续。

转院限于省特约医院，其费用先由本人垫付，其报销标准要先自负10%，再按本地规定计算可报销金额。

4.在定点医疗机构出院时，各定点医疗机构会按照相关政策计算医保报销金额和个人应该自付的金额，其报销金额由定点医疗机构和市区社会保险经办机构结算，个人应该自付的金额由定点医疗机构和参保人员本人结算。

商业医疗保险怎么报销

情形一：额外补充费用报销型保险的人群

根据社会保险优先于商业保险的原则，一般由社会医疗保险支付后，保险公司再对剩余部分医疗费进行理赔。

优保网专家称，保险公司会先根据保险条款确定可以赔付的项目(一般和社保的理赔范围一致)，再扣除社保已经赔付的额度，得到实际赔付数。

示例：假设商业险保额5000元，发生医疗总费用10000元，都在可保范围内的。商业保险的赔付率是90%，免赔额100元。那么，商保可赔付数为(10000-100)×90%=8910元。社保报销80%后，还余元，在8910的赔付范围内，且不超过保额，所以2000元全部由保险公司承担。

以上案例，如果商业险保额低于2000元，则保险公司的理赔以保额为限。

优保网专家提示，不论社保机构还是保险公司，都是凭发票报销，尤其是社保要求出示原件。所以，在申请报销社保时，要提醒工作人员开分隔发票，供之后商业险报销申请使用。

对于用人单位支付医疗费用的，个人投保时视同为社会保险。

情形二：额外补充重大疾病保险和津贴型保险的人群

这两种类型的商业保险和社会医疗保险在理赔时并不冲突。优保网专家称，商业重大疾病保险一般是确诊即给付的。即使申请时还没有开始治疗，被保险人可凭借医院开具的确诊证明，一次性获得保险金额，保证了在第一时间能够有充足的治疗经费，使后续治疗可以顺利进行。

同样，津贴型的保险也不是凭发票进行报销的。只要提供发生手术或是住院证明(具体产品规定)，就能从保险公司获得保险金，作为误工费或营养费的补偿。

被保险人在得到重疾保险金或津贴后，仍可凭借医疗费用的发票向社保机构申请治疗费用的报销。

从报销情况可以看出，商业健康险可对社会医疗保险进行适当的补充，以提高保障额度，增强保险的及时性，增加保障项目。

1.学生医疗保险如何报销

2.职工医疗保险如何报销

3.大病医疗保险如何报销

4.住院医疗保险如何报销

5.社会医疗保险如何报销

6.城镇医疗保险如何报销

7.异地医疗保险如何报销

8.住院医疗保险该如何报销

9.医疗保险报销

10.城镇医疗保险报销比例如何规定

篇9：医疗保险怎么报销

医疗保险怎么报销

若是在职介自己上的保险，则只能报销住院费用。第一次住院扣除1300元起付线后，报销85%―95%不等(级别越高的医院，比例越低)，当年第二次住院起付线是650元，报销比例不变。住院费用在出院时进行报销，也就是：出院结账时，可以报销的那部分费用医院就不收你的了，你只把自负部分付清即可。注意：入院前一定出示“蓝本”。

若是通过单位上的保险，则门诊和住院都可以报销。门诊是每年扣除2000元的起付线后，报销50%;你把门诊单据(收据、处方、诊疗费、明细单、化验报告、检查报告等)整理好以后，交给单位相关部门，由单位负责为你申报，然后你就等单位通知你领钱就是了。住院(同上)

北京的企业一般都有“补充医疗保险”，也就是除了医保中心给报销的费用以外，没报销的那部分费用，单位还能给报销一部分，具体情况由各单位自己制定，无统一规定。建议你向单位相关部门进行详细咨询。

上述报销费用中均不含“自费”，也就是说，计算时要先扣除“自费”部分，剩下的才能参与报销款的计算。基本医疗保险和补充医疗保险都不能报销“自费”部分。

社会医疗保险报销可以分为以下情况:

若是在职介自己上的保险,则只能报销住院费用。第一次住院扣除1300元起付线后,报销85%―95%不等(级别越高的医院,比例越低),当年第二次住院起付线是650元,报销比例不变。住院费用在出院时进行报销,也就是:出院结账时,可以报销的那部分费用医院就不收你的了,你只把自负部分付清即可。注意:入院前一定出示“蓝本”。

若是通过单位上的保险,则门诊和住院都可以报销。门诊是每年扣除2000元的起付线后,报销50%;你把门诊单据(收据、处方、诊疗费、明细单、化验报告、检查报告等)整理好以后,交给单位相关部门,由单位负责为你申报,然后你就等单位通知你领钱就是了。住院(同上)

北京的企业一般都有“补充医疗保险”,也就是除了医保中心给报销的费用以外,没报销的那部分费用,单位还能给报销一部分,具体情况由各单位自己制定,无统一规定。建议你向单位相关部门进行详细咨询。

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