执业医师《内科学》辅导：急性心肌梗死泵衰竭冶疗
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篇1：执业医师《内科学》辅导：急性心肌梗死泵衰竭冶疗
问题：急性心肌梗死患者，疑有早期心源性休克末梢循环改变，血压12／9.3kpa（90／70mmhg），尿比重1.016，中心静脉压13cmh2o.治疗时应首选（答案：b）
a.肾上腺素
b.低分子右旋糖酐
c.西地兰
d.硝普钠
e.心痛定
疑问一：为什么选b？
疑问二：中心静脉压5-10cmh2o，此题的中心静脉压13cmh2o过高，且有心梗病史，为什么不给予强心，舒张血管治疗？
答案及解析：本题选b。
疑问一
ami患者引起的泵衰竭可表现为左心室衰，发病数小时内，缺血是主要原因，静脉滴注硝酸甘油是最佳治疗药物，可减轻左心室前负荷和扩张冠状动脉改善血流。
根据休克纯属于心源性，或尚有周围血管舒张收缩障碍，或血容量不足等因素存在，选择不同的药物治疗。
心力衰竭和休克的治疗
1、补充血容量：估计有血容量不足，或中心静脉压和肺小动脉楔压低者，用低分子右旋糖酐或5%-10%的葡萄糖溶液，输液后如中心静脉压上升 >18cmh2o，肺小动脉楔压 >15-18cmh2o，则应停止。右心室梗塞时，中心静脉压升高则未必是补充血容量的禁忌。
2、应用升压药。
3、应用血管扩张剂。
疑问二
ami患者早期心衰主要是因为坏死心肌间质充血、水肿引起顺应性下降所致，而左心室舒张期末期容量尚不增大，因此在心梗发生后24小内，宜尽量避免使用洋地黄制剂。
中心静脉压反映的是右房压，凡影响右房压的因素都可影响中心静脉压，不仅仅是血容量的问题。在左心梗时，左心泵血减少，左心衰—肺小动脉楔压升高—右室压高—右房压高—表现为中心静脉压高。而右心梗一开始就表现为右心室衰减表现（颈静脉怒张、肝大等），伴有血压下降。故中心静脉压13cmh2o在此处并不是反映的血容量增加。
题中指出“疑有早期心源性休克末梢循环改变”已经提示考虑为血容量不足。输液后如中心静脉压上升 >18cmh2o，肺小动脉楔压 >15-18cmh2o，则应停止。
篇2：执业医师《内科学》辅导：淀粉酶和急性胰腺炎
问题：男性，45岁，上腹痛6小时，腹胀，呕吐，血压80／50mmhg，脉搏120次/分，血淀粉酶250 somogyiu，下列判定哪项不合适
a.急性肠梗阻
b.急性胰腺炎出血坏死型
c.消化性溃疡急性穿孔
d.急性心肌梗死
e.可排除急性胰腺炎
为什么?
答案及解析：本题选e。
除外胰腺炎是不恰当的。患者起病6小时，其血清amy较正常有升高，虽然未超过正常三倍，但不因此除外ap（即使不升高，亦不能除外ap）。应复查并动态观察血清amy变化。并非所有的胰腺炎其血清amy都升高。
碘-淀粉比色法：血清amy为60-180u/l
酶偶联法（cnp-g3为底物）：血清amy为6-210u/l
1、淀粉酶升高提示ap，但并不能确定ap.
淀粉酶升高的患者仅有50%是胰腺炎疾病。以下疾病：消化性溃疡穿孔、肠系膜梗死、肠梗阻、阑尾炎、胆道感染、胆石症，都可以出现amy升高。但是非胰腺炎疾病所致的amy升高不超过正常值的3倍。
2、amy是诊断ap的最常用指标，血amy约50%-60%来源于唾液腺，它的准确率达到92%，特异性92%.故建议以血amy为主，尿amy仅供参考。
3、血amy在起病6-12小时开始升高，48小时达高峰，而尿amy此时才开始升高。
4、并非所有的胰腺炎amy都升高。
极重症急性胰腺炎；极轻胰腺炎；慢性胰腺炎急性发作；急性胰腺炎恢复期；高脂血症相关性胰腺炎，甘油三酯升高可能使淀粉抑制物升高。
5、amy活性高低与病情不呈相关性。
患者是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。胰原性腹腔积液和胸腔积液的淀粉酶显著增高，可作为急性胰腺炎诊断依据。血清淀粉酶的动态观察有助于早期发现并发症。
6、血amy升高，尿amy正常，考虑巨淀粉酶血症；尿amy升高，血amy正常，应考虑munchausen综合征。
目前使用轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis）。对于水肿型和急性出血坏死型等病理诊断名词因不符合临床诊断，已不再用。
篇3：执业助理医师《内科学》辅导：急性肾衰竭
一、分类：根据病理生理可分为肾前性、肾性、肾后性三类。
二、急性肾小管坏死的临床表现
急性肾小管坏死atn是肾性急性肾功能衰竭的最常见的类型。
1、起始期
2、维持期：全身并发症；水电解质和酸碱平衡紊乱；恢复期
治疗
1、纠正可逆病因，早期干预治疗。
2、维持体液平衡
3、饮食和营养
4、高钾血症
5、代谢性酸中毒
6、感染
7、心力衰竭
8、透析治疗
9、多尿治疗
10、恢复期治疗
篇4：执业医师《内科学》辅导：讨论急性心肌梗死伴心律失常的处理
问题：急性心肌梗死后窦速伴有室性期前收缩。优先使用的抗心律失常药物是
a.美西律（慢心律）
b.普鲁帕酮（心律平）
c.普萘洛尔（心得安）
d.奎尼丁
e.维拉帕米
请解析？
讨论：
如果题意是指治疗窦速，那么是c。如果是室性期前收缩，那么是a。来源：
急性心肌梗死后出现窦速伴有室性期前收缩，哪一个需要优先干预？
考虑应先干预窦速。
文献中：
1、除非心率慢于50次/分，一般窦性心动过缓无临床意义。来源：
2、持续性窦性心动过速常是不祥预兆，反映了lv衰竭和低心排血量。
3、室性心律失常常见,veb见于大多数心肌梗死病人,但并不能成为治疗依据。
教材中：
室性期前收缩和非持续性室性心动过速可不用抗心律失常药物治疗。来源：
持续性单形性室速不伴心绞痛、肺水肿或低血压，可选用利多卡因50-100mg静脉注射，每5-10分钟复一次，至室速消失或总量已达3mg/kg，继以1-4mg/min的速度静脉滴注维持。也可用胺碘酮。
篇5：执业医师《内科学》辅导：多发性骨髓瘤
问题：男性，50岁，腰痛2个月，近一周右下肢活动困难，外院诊断坐骨神经痛，查hb 85g/l，esr 90mm/h，尿蛋白（++），该诊断首先考虑
a.类风湿性关节炎
b.风湿性关节炎
c.肾肿瘤骨髓转移
d.慢性肾炎
e.多发性骨髓瘤
为什么选e不选a？
答案及解析：本题解e。
比较一下这几种疾病，最可能的就是多发性骨髓瘤。
对于骨髓瘤（myeloma）而言临床表现并没有什么特异性，所以常常被误诊为肾病，还易误诊为骨质疏松、肺部感染、风湿性疾病、缺铁性贫血等等。
骨髓瘤（myeloma）：根据发病部位分为多发性骨髓瘤和单发性骨髓瘤。75%以上病人的首发症状是疼痛，白天明显，活动后可加重；部分病例因病理性骨折而被发现。有些病人由于贫血而出现疲乏无力。由于广泛的骨破坏可出现高血钙和氮质血症。实验室查：血清蛋白电泳可发现球蛋白明显升高。尿液中可检出bence-jones蛋白。导致病人死亡的主要原因是感染及肾功能衰竭。
类风湿性关节炎：是一种以慢性破坏性关节病变为特征的全身性自身免疫病，以双手、腕、膝、踝、足关节的对称性多关节炎为主。可伴有发热、贫血、皮下结节及淋巴结肿大等关节外表现，血清中可出现多种自身抗体。
风湿性疾病：风湿性疾病是一大类病因不明，但均累及关节和其周围组织的疾病。分为弥漫性结缔组织病、并发脊柱炎的关节炎、骨关节炎、晶体性关节炎等四个大类和其它。
肾肿瘤骨髓转移：肾癌患者的主诉和临床表现多变，容易误诊为其他疾病。血尿是发现肾癌最常见的病状，但血尿的出现必须在肿瘤侵入肾盂后方有可能，因此已不是早期病状。血尿、疼痛和肿块称为肾癌的“三联征”。
慢性肾小球肾炎：以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为基本特征。
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